手术指征

1.局限于腹主动脉分叉处、髂总动脉或髂外动脉起始部数厘米范围内的粥样硬化病变。

2.局限于股动脉、腘动脉的短段闭塞或狭窄。

3.用人造血管或自体静脉做旁路转流术时,主干动脉吻合口附近有粥样病变5~8cm者(过长效果不佳)。

术前准备

注意纠正全身各重要器官的失常情况。动脉造影可正确显示病变部位、范围、程度、侧支循环,以及远侧动脉的通畅情况等。

麻醉

根据病变部位不同,可选用连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

体位

仰卧位或根据病变部位选择相应的体位。

手术步骤

根据病变部位做各种相应的切口。游离病变的动脉后,阻断病变段两端的血流(图14-8-1)。

阻断病变血管两端的血流

图14-8-1 阻断病变血管两端的血流

如为腹主动脉分叉处的病变,需采用“人”字形切口切开管腔(图14-8-2)。

腹主动脉分叉处病变,取“人”字形切口切开管腔

图14-8-2 腹主动脉分叉处病变,取“人”字形切口切开管腔

用钝性刮匙从远侧开始,剥离血栓和管壁中层(合适的剥离层在中层内1/3处),必要时可套入剥离器进行剥离手术(图14-8-3)。用含肝素和利多卡因的生理盐水冲洗管腔,冲去斑块碎屑和小血块。腹主动脉分叉处或者任何动脉切口缝合后可能引起狭窄者,均应用自体静脉或人工材料制成的补片修复管壁切口,保持管腔通畅。

钝性刮匙剥离血栓和管壁中层

图14-8-3 钝性刮匙剥离血栓和管壁中层

手术意外的处理

1.吻合口出血吻合后经常会存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是人造血管或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用6-0或者7-0无损伤缝线缝合补片或者宿主血管外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

2.远端下肢动脉缺血术中吻合完毕后如果发现远端肢体缺血、搏动差应探查吻合口;如果吻合口远端已经搏动差,应切开吻合口,用探条探查流出道:如果是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意保护远端的内膜;如果吻合口远端搏动尚可,可切开吻合口,用Fogarty导管进行取栓,或者进一步行向远端的旁路搭桥手术。

术后处理

1.密切观察手术部位远侧的血运情况。

2.术中阻断血流时由静脉注入肝素30~50mg,术后低分子肝素皮下注射,每次1支,每日1~2次,共7~10天。

3.术前预防性应用抗生素,术后继续应用抗生素2~3天。

4.长期口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次。

5.口服氯吡格雷50~75mg,每日1次,共6个月。

6.定期随访检查下肢动脉及移植物通畅情况。

临床经验

1.动脉局部内膜剥脱后,如果动脉近端有内膜突起,可以不用处理,因为开通血流后,其顺着血流方向,不会影响远端动脉的供血。

2.在动脉切口两端用无损伤缝线缝合开始时,最好用两头针从内而外固定内膜,在腔外打结,然后开始连续缝合。

3.在完成缝合前,必须暂时松开近远端动脉阻断,观察喷血和回血情况,排出气体和血栓、碎屑,然后再阻断,完成吻合。

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