颈动脉内膜剥脱术

手术指征

1.颅外颈动脉分叉处的重度狭窄(≥70%)。

2.有症状的颅外颈动脉分叉处的中度以上狭窄(≥50%)。

术前准备

1.颅内外颈动脉的CTA、MRA检查或造影检查可明确病变部位、大小和范围。

2.颈动脉彩超检查。

3.头颅CT或者MRI检查。

4.全身心、肺等重要脏器的检查与准备。

麻醉

一般采用全身麻醉,也可用颈丛麻醉。

体位

仰卧位。头轻度后仰并转向对侧。

手术步骤

沿胸锁乳突肌前缘,自乳突至胸锁关节连线的上2/3做切口。切开颈阔肌,显露胸锁乳突肌前缘,将其牵向外侧显露颈动脉鞘(图14-7-1)。

颈部切口选择,颈动脉鞘显露

图14-7-1 颈部切口选择,颈动脉鞘显露

打开颈动脉鞘,在迷走神经和颈内静脉内侧显露颈总、颈内和颈外动脉(图14-7-2)。

显露颈总、颈内和颈外动脉

图14-7-2 显露颈总、颈内和颈外动脉

静脉用肝素40mg,阻断颈总和颈外动脉后,用18~20号注射针测返流压,如果返流压高于40mmHg说明有足够的颅内侧支循环,反之术中最好采用转流管转流(图14-7-3)。

测返流压

图14-7-3 测返流压

阻断颈内动脉后,在颈总动脉外侧面做纵形切口切开颈动脉,切口远端延长超过动脉硬化斑块的终点(图14-7-4)。

颈总动脉外侧纵形切开颈动脉

图14-7-4 颈总动脉外侧纵形切开颈动脉

分别在颈动脉硬化斑块的近、远端放置转流管,放置前必须充分冲洗,放置时必须进行喷血和回血,让血块、气泡、碎屑充分排除后再建立转流。可用塑料带或者Javid钳固定转流管(图14-7-5)。

颈动脉硬化斑块近、远端放置转流管

图14-7-5 颈动脉硬化斑块近、远端放置转流管

在动脉中层或者外侧部分找到适宜的内膜切除层面,用鼻中隔剥离器进行钝性剥离,切除后留下光滑完整的动脉壁,尤其动脉硬化斑块远端切除内膜要求十分平整,不允许内膜斑片突出(图14-7-6)。

在动脉中层或者外侧部分找到适宜的内膜切除层面,用鼻中隔剥离器进行钝性剥离,切除后留下光滑完整的动脉壁,尤其动脉硬化斑块远端切除内膜要求十分平整,不允许内膜斑片突出

图14-7-6 

镊子取出所有残余碎屑,肝素盐水冲洗管腔(图14-7-7),如果远端内膜有斑片,应用7-0无损伤缝线沿圆周做间断的固定,缝线两针要求皆由内向外,在动脉壁外打结。

镊子取出所有残余碎屑,肝素盐水冲洗管腔

图14-7-7 

自颈动脉切口两端用6-0无损伤缝线连续缝合,注意勿使管腔狭窄,到缝合剩余1cm时,拔除转流管,排出碎屑和空气再完成阻断后,迅速完成吻合。然后按颈外、颈总、颈内动脉顺序松开阻断钳(图14-7-8)。

自颈动脉切口两端用6-0无损伤缝线连续缝合,注意勿使管腔狭窄,到缝合剩余1cm时,拔除转流管,排出碎屑和空气再完成阻断后,迅速完成吻合。然后按颈外、颈总、颈内动脉顺序松开阻断钳

图14-7-8 完成缝合

如果发现颈动脉单纯缝合管腔有狭窄,可以用自体大隐静脉或者人工补片进行缝合。

如果不用转流管,除了建立和拔出转流管的步骤外,其他步骤不变。

手术意外的处理

1.吻合口出血颈动脉吻合后经常会存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应该行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是补片或者宿主颈动脉针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合补片或者宿主血管外膜起到止血作用。

2.颈动脉长段狭窄如果术中切开颈动脉发现颈动脉的严重狭窄长度较长,应该尽量向远端延长切口到相对正常的管腔再进行剥脱术,剥脱后远端内膜固定,如果管腔有狭窄,使用补片。

3.远端颈动脉搏动差术中吻合完毕后如果发现远端颈动脉搏动差,可切开吻合口,用探条探查流出道;如果是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意固定远端的内膜;如果管腔有狭窄,则使用补片。

术后处理

1.密切观察生命体征、神志和肢体活动情况。

2.术后低分子肝素皮下注射,每次1支,每日1~2次,共7~10天。

3.术前预防性应用抗生素,术后继续应用抗生素2~3天。

4.长期口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次。

5.口服氯吡格雷50~75mg,每日1次,共6个月。

6.可以静脉用甘露醇125ml,每日2~3次,维持3天。

7.定期随访检查颈动脉通畅情况。

临床经验

1.在颈动脉分叉表面往往有一支面总静脉,将其切断结扎后一般就可显露颈动脉分叉。在颈动脉分叉上方会有舌下神经主干经过,应该注意保护,将其牵向头端。

2.阻断颈动脉时,无论是否测压,均应先阻断颈内动脉,需要测压时再将阻断钳放开。

3.阻断颈动脉后,应该让麻醉医师适当升高血压到收缩压140~150mmHg,加强从对侧颈动脉来的交通支代偿,开放阻断后则应该将收缩压控制在120mmHg以下,以免高灌注的发生。

4.颈动脉内膜剥脱后,如果颈总动脉近端有内膜突起,可以不用处理,因为开通血流后,其顺着血流方向,不会影响远端颈内动脉的供血。

5.在颈动脉切口两端用无损伤缝线开始缝合时,最好用两头针从内而外固定内膜,在腔外打结,然后开始连续缝合。

6.在完成缝合前,建议暂时松开颈内动脉阻断,观察回血情况,然后再阻断,完成吻合。如果发现回血差,用探条探查流出道:如果是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意固定远端的内膜;如果管腔有狭窄,则使用补片。

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