各主动脉瘤与手术治疗

由各种原因引起的主动脉壁局限性扩大称为主动脉瘤(aortic aneurysm)。主动脉瘤如不治疗,瘤体可逐渐扩大,最后破裂而导致死亡。Bichestaff等报道主动脉瘤的年发病率为5.3/10万,1年生存率为58%,5年生存率仅19%。根据病因可将主动脉瘤分为动脉硬化性动脉瘤、中层囊性坏死性动脉瘤、感染性动脉瘤、梅毒性动脉瘤、创伤性动脉瘤和先天性动脉瘤。

升主动脉瘤

升主动脉瘤(ascending aortic aneurysm)手术应在全身麻醉体外循环下进行。作正中切口,劈开胸骨,切开心包,游离动脉瘤,显露瘤体范围。不可勉强分离粘连组织,以免损伤与动脉瘤相邻的上腔静脉、头臂静脉和肺动脉等。应先建立体外循环,在降温期间再进一步游离动脉瘤。此时心脏得到减压,动脉瘤张力降低,较易游离。游离瘤体时,远侧端要达到正常主动脉壁。

如主动脉瓣的病变严重,可将主动脉瓣切除并植入型号合适的人工瓣膜。缝合瓣环时,注意不要影响冠状动脉开口。在瓣环上方切除升主动脉瘤时,需在左、右冠状动脉开口上方保留一舌形主动脉壁。应在瘤体远侧的正常主动脉处切断,并保留足够长度(至少5mm)的全层主动脉壁,以便与人造血管吻合。选择口径合适和预凝的人造血管,修剪后与残余主动脉根部作端端吻合。缝至冠状动脉开口处,缝针紧靠冠状动脉开口边缘处穿出,以防术后主动脉壁膨出。有时右冠状动脉易被误缝而造成阻塞,故必要时可在动脉腔内置一导尿管,以防误伤。

升主动脉置换术示意图

某些升主动脉瘤合并有主动脉环扩张、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉开口特别是右冠状动脉向头端移位,此多见于马方综合征(Marfan Syndrome)患者。对于马方综合征患者,应行升主动脉及主动脉瓣置换和冠状动脉移植术,即Bentall-DeBono手术。纵行切开升主动脉瘤,将左、右冠状动脉开口连同周围45mm全厚主动脉壁切下,使其成纽扣状。注意不要损伤冠状动脉开口内膜。切除主动脉瓣和主动脉环上方的主动脉瘤,远侧至正常主动脉壁。根据正常升主动脉的口径选取带瓣人造血管,预凝后进行近侧吻合。在人造血管与左、右冠状动脉开口的相对应部位,切一直径约1.5cm圆孔,大小应与纽扣状冠状动脉开口片相当。分别行左、右冠状动脉与移植人造血管吻合,吻合时避免扭曲左、右冠状动脉。用残余瘤壁包裹人工升主动脉。如残余瘤壁与人工升主动脉间出血较多,包绕的瘤壁与人造血管间张力较大,可将瘤壁开窗并与右心耳吻合,以便减压。

Bentall-DaBono手术示意图

主动脉弓动脉瘤

主动脉弓动脉瘤(aortic arch aneurysm)手术采用正中切口,必要时可将切口向左侧颈部延长,切断左侧颈阔肌和胸锁乳突肌以及左头臂静脉。切开心包后,游离头臂干至分为右颈总动脉和右锁骨下动脉处。左颈总动脉的游离长度为67cm,左锁骨下动脉34cm。为防止发生乳糜胸,分离动脉过程中需结扎遇到的淋巴管。如主动脉弓动脉瘤粘连严重,可暂不分离动脉瘤,以免误伤邻近重要结构或损伤动脉瘤而导致大出血。分离动脉韧带周围、主动脉弓凹侧与肺动脉之间的区域时,应加倍小心。

为了充分暴露主动脉弓,可剪开左侧纵隔胸膜,经胸膜腔游离左锁骨下动脉左后下方的主动脉弓段和降主动脉上端。在游离过程中,应注意保护左膈神经、左迷走神经及喉返神经。在主动脉弓动脉瘤远侧切断降主动脉,然后在动脉瘤近侧切断升主动脉。将头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉的开口连同周围主动脉壁切下,使其成岛状主动脉片。注意保留主动脉外膜。在人造血管上缘切一卵圆形洞,大小与岛状主动脉片相同。将头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉与人造血管端侧吻合。

主动脉弓动脉瘤手术示意图

胸主动脉瘤

胸主动脉瘤descending aortic aneurysm手术取左侧后外侧切口,经第5肋间隙进人胸腔。游离胸主动脉瘤近侧和远侧的主动脉,切除主动脉瘤。注意保证吻合口处主动脉壁外膜的完整性,同时注意不要损伤食管。大部分胸主动脉瘤为动脉硬化性,多呈囊样或梭形。为避免损伤肋间动脉和引起术后截瘫,要尽量缩小切除范围。对囊样动脉瘤的切除范围宜保守,尽量多保留单纯扩张部的主动脉壁。梭形动脉瘤需彻底切除。在动脉瘤近侧,可在左锁骨下动脉远侧或近侧阻断。囊样动脉硬化性动脉瘤常累及主动脉弓远端,应在头臂干和左颈总动脉之间阻断主动脉。切开心包时勿损伤左膈神经、左迷走神经及喉返神经。如动脉瘤与肺或食管等严重粘连,可暂不分离。待动脉瘤两端血流完全阻断后,切开瘤壁,分离切除。如在第810肋之间有一条异常粗大的肋间动脉,最好不要缝扎,而应将其与人造血管吻合,以减少术后截瘫的发生率。

取口径合适和预凝的人造血管,将近侧主动脉与人造血管端端吻合。切除动脉瘤时,应将主动脉的近侧断端剪成斜面,使主动脉凸侧较长,人造血管上端剪成相反斜面。这样,主动脉与人造血管吻合后人造血管不易扭曲成角。

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