静脉曲张:病因、症状、预防治疗

静脉曲张一般系指下肢较大的浅静脉干及其分支产生扭曲、扩张及延长。

病因及发病机制

下肢静脉分深浅两组。深静脉由下而上有足背静脉、胫前静脉和胫后静脉、腘静脉、股静脉,它们行走于腓部和大腿肌群之间,深静脉腔内有许多瓣膜,肌肉收缩挤压深静脉和瓣膜向上开放,维持了下肢静脉系统血流经髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉流向心脏和防止反流。

浅静脉有小(短)隐静脉和大(长)隐静脉。小隐静脉起于足背静脉网外侧缘,经外踝前、小腿后面至腘窝进入腘静脉;而大隐静脉起于足背静脉网内侧缘,在内踝前,经小腿和大腿内侧上达卵圆窝进入股静脉。

大小隐静脉之间、深浅静脉之间均有交通支,大小隐静脉、交通支内及它们与深静脉接合处均有瓣膜存在。大小隐静脉位于深筋膜浅面,缺少肌肉保护、支持和肌肉运动所致的挤压作用,故瓣膜在防止血流反流方面起主要作用。存在于深浅静脉间交通支内的瓣膜能控制血流只能由浅静脉流向深静脉。

引起浅静脉曲张的原因有静脉本身病变和静脉压增高等因素。

遗传性静脉壁结构缺陷(已证实曲张静脉壁黏多糖和胶原量有改变)、先天性瓣膜发育不全、深静脉功能不全、全静脉病、先天性动静脉瘘(吻合)、对内分泌激素敏感,以及溶酶体作用于管壁多糖等。这些遗传因素引起静脉壁软弱和瓣膜闭锁不全,加上浅静脉位于皮下,缺乏有力支持,当静脉压升高时,引起静脉血倒流,静脉弯曲、扩大、延长,称原发性静脉曲张。

老年人静脉壁变性,瓣膜损伤、增厚及退化;外伤愈合后浅静脉壁和瓣膜功能受损,使静脉易于曲张;盆腔内肿大的淋巴结和肿瘤压迫髂静脉,使静脉压增高;妊娠时除增大的子宫压迫髂静脉外,尚有血容量增多,胎盘有动静脉瘘样作用,使髂静脉压增加,另外妊娠可使静脉壁松弛;深静脉受阻如股静脉血栓形成,或血栓性静脉炎,瓣膜遭破坏,再通后瓣膜变形、无功能或无瓣膜,浅静脉代偿性扩张;长期负重或久立,流体静力学作用,使下肢静脉压升高,加上运动减少亦影响静脉回流;及长期应用糖皮质激素等都是引起继发性静脉曲张的因素。

静脉曲张、瓣膜功能不全及静脉腔内压力增高导致下肢静脉血液动力学改变,静脉淤血,血液含氧量和营养成分减少,并发生静脉微血管病变、内皮细胞损伤,使毛细血管渗透性增加,血液内成分渗入血管周围问隙组织,形成水肿。同时微淋巴管发生断裂和功能障碍,进一步损伤肢体引流,以及神经调节功能障碍,加剧静脉功能不全,局部组织缺氧和营养不足,发生代谢障碍,局部瘙痒不适,加上搔抓、洗烫、外伤、继发感染、接触某些物质或药物后所致的刺激或过敏等诱发湿疹样改变。

血管周围纤维蛋白沉积,可致内皮细胞、成纤维细胞和肥大细胞活化,引起静脉和静脉周围慢性炎症,炎症波及脂膜和脂肪细胞,引起脂膜炎和脂肪细胞变性坏死,继发纤维组织增生和纤维化,构成所谓纤维组织形成性脂膜炎(fibrosing panniculitis),临床称脂肪皮肤硬化症。

临床症状

男女均可发病,发病年龄、部位、严重程度与病因有关。原发性者发病较早,常两侧对称,继发性者多见于中年人。女性多发生在第一次妊娠时,发病率占8%~20%。

静脉曲张可分为主干静脉曲张、网状静脉曲张和毛细血管扩张。毛细血管扩张可呈蜘蛛状、星状、线状、缠绕状,往往混合存在。静脉曲张一般发生于大隐静脉及其分支,在大隐静脉走向处见静脉显露、曲张、扭曲和延长,并扩张和隆起,由于静脉大小受环境温度和女性激素水平的影响而改变,瘦弱者静脉显现,肥胖者静脉隐藏,故除非特别增大,否则单纯大小不能表示有异常。曲张静脉在站立时更明显,而行走、平卧或抬高患肢症状可缓解。如有原发性或继发于静脉扩张后瓣膜闭锁不全,会增加病情的严重程度。在小腿处静脉细小、管壁薄、静脉压高,静脉曲张程度更严重,其分支尤甚。时间久后因中层肌肉被纤维结缔组织所代替,扩张的静脉呈结节状。小隐静脉曲张位于足背、小腿后下外侧部位。

体检时病人取站立位,充分暴露下肢,并用止血带试验来证实临床疑有静脉功能不全的部位。

疾病早期症状和体征不明显,但往往逐渐加重,因踝部等交通支瓣膜功能不全,先于踝部发生水肿,并向上发展至小腿,水肿于站立、夏季和日暮时加重,觉小腿有发胀、瘙痒、不适、沉重和疲劳感,因水肿增加了组织间隙、皮下组织量和压力而产生疼痛。严重者在夜间小腿肌肉可发生痉挛,沿曲张静脉可有压痛,深静脉堵塞时发生静脉性跛行。

静脉曲张患者易发生浅表性血栓性静脉炎,伴发进行性色素性皮病和白色萎缩。因皮肤退行性变和静脉腔内高压而致皮下出血,或外伤后致大出血和发生溃疡。

淤积性皮炎(stasis dermatitis)即静脉曲张性湿疹(varicose eczema),好发于静脉曲张者小腿胫前的下1/3处及两踝附近,亦可累及足背及蹠内缘,可呈现急性、亚急性或慢性湿疹表现,病情顽固,因处置不当或继发感染加剧病情,严重时可诱发自身敏感性皮炎。

下肢静脉曲张产生淤积性皮炎,糜烂继发小溃疡,反复发生后留瘢痕、色素沉着

下肢静脉曲张产生淤积性皮炎,糜烂继发小溃疡,反复发生后留瘢痕、色素沉着

脂肪皮肤硬化症(lipodermatosclerosis)又称硬化性脂膜炎(sclerosing panniculitis)、硬皮病样皮下组织炎(hypodermatitis sclerodermiformis)和淤积性脂膜炎(stasis panniculitis),好发于有静脉曲张的中年以上女性,其职业需长期站立者,常在静脉曲张数年后,左下肢下1/3处多见,局部出现红斑、肿胀和结节,并融合成斑块,逐渐扩展,日久出现色素沉着,表面皮肤固定于皮下组织,触之坚硬,于小腿下1/3处出现硬性收缩带,呈倒啤酒瓶状,自觉疼痛,有触痛。

组织病理

静脉曲张早期静脉壁中层肌纤维和弹性纤维增厚,后期则萎缩或消失,并被纤维结缔组织所替代,静脉壁变薄,管腔扩张,或见管壁内有结节状结缔组织增生,瓣膜增厚、硬化、退行变或萎缩。

静脉功能不全早期水肿阶段有小静脉和淋巴间隙扩张,胶原束肿胀分离,嗣后毛细血管扩张、充血和扭曲。真皮内有红细胞外渗和少量单核细胞浸润,含铁血黄素沉积,用亚铁氰化钾染色呈蓝色,后期有湿疹、脂肪皮肤硬化症等组织病理改变。

诊断

有典型的临床表现者,静脉曲张诊断并无困难,彩色双重多普勒超声扫描检查可明确隐股、隐腘、交通支和深静脉血液反流和静脉高压处皮肤改变。上升性静脉造影能更清楚显示栓塞后静脉改变及交通静脉功能不全状况。并应区别原发性抑或继发性,原发性者应进行浅静脉功能、交通支瓣膜功能和深静脉功能检查,以指导治疗。根据下肢有静脉曲张、皮损好发部位、皮损形态,淤积性皮炎和脂肪皮肤硬化症的诊断易确定。

预防及治疗

继发性静脉曲张应治疗基础病,避免长期站立。轻度静脉曲张又无明显症状者采用弹力绷带或着弹力袜,以助静脉循环;重度静脉曲张,且症状明显,在确定深静脉功能良好,且非继发性者,对小的分支曲张静脉可注射硬化剂,其他有高位结扎、静脉剥离和切除术。伴交通支瓣膜功能不全者可作筋膜下交通支结扎等外科手术治疗。

亦有报道应用瓣膜移植和重建术、静脉移植和旁路分流移植术。

近年来有在多普勒超声指导下作血管内激光和射频治疗,以及筋膜下内镜手术等治疗。

为防止手术后深静脉血栓形成,服避孕药的妇女在停药4周后进行手术,停药到术后2周,并接受肝素预防治疗。用性激素替代治疗的妇女,亦应接受肝素预防治疗。

国外常用含洋芫荽苷(diosmin)450mg和橙皮苷(hesperidin)50mg的Daflon治疗静脉功能不全取得疗效,它是一种含微粒纯类黄酮化合物成分(micronized purified flavonoid fraction)的药物,每日500mg,证实它有增强静脉张力、降低毛细血管渗透性、保护微循环、改善淋巴引流、抑制炎症反应等作用,不仅用于本病早期,亦适用于后期严重阶段,并可联合应用压迫、硬化和外科手术等治疗。

淤积性皮炎应避免热水洗烫、搔抓、防止外伤、不使用有刺激或易致敏药物,忌食刺激性食物。可根据皮疹类型选择不同剂型的外用药,全身用药与一般湿疹治疗类同,合并感染者可全身或局部应用抗生素,合并溃疡的治疗参见小腿静脉溃疡一节。

脂肪皮肤硬化症已形成皮下硬结者,应抬高患肢,减少站立,应用血管扩张剂,可口服或静脉滴注丹参、脉络宁,口服烟酰胺、双嘧达莫。局部可用频谱等理疗。

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