小腿静脉性溃疡(静脉曲张性溃疡)

本病又名静脉曲张性溃疡(varicous ulcer)、小腿溃疡(ulcus cruris)、淤积性溃疡(stasis ulcer)、重力性溃疡(gravitational ulcer),它是由静脉压持续升高及其对微血管系统继发作用的结果。几乎半数与深静脉瓣膜功能不全即血栓形成后瓣膜损害有关,而其余则为浅静脉或静脉交通支功能不全所致,多见于中老年女性,呈慢性复发经过,常由轻度外伤所诱发或加剧。

病因及发病机制

原发和继发性静脉管壁、瓣膜病变,致下肢静脉功能不全,特别是下肢中间交通静脉功能不全是小腿静脉性溃疡的主要原因。

小腿静脉性溃疡的发病机制尚不清楚,有认为静脉功能不全后,静脉压升高伴长期淤血,血含氧量降低,毛细血管受损,通透性增加,纤维蛋白、胶原层粘连蛋白和纤维结合素沉积在毛细血管周,加上纤维蛋白溶酶原活化剂生成减少,抑制水平升高,促使纤维蛋白形成凝块,在血管周形成“袖口”,水肿和“袖口”产生机械屏障作用;另一种学说是白细胞堵塞毛细血管床,损害了灌注;最近重新提出缺血重灌注损伤学说。加上进行性纤维化,小动脉和淋巴管阻塞,导致局部组织摄氧减少,皮肤氧合作用降低,局部抵抗力差,因轻微外伤或感染诱发溃疡形成,真皮氧分压低,不能满足伤口愈合时需氧量增加的要求,“袖口”阻碍上皮生长因子移行,组织修复受损,促进溃疡形成,且不易愈合。

临床症状

小腿静脉性溃疡发生率为0.2%,多见于中老年妇女,有2%的80岁老年人患此病,1/3患者同时存在动脉功能不全,这影响溃疡愈合,一半以上病人有家族史,也有浅表静脉功能不全和深静脉血栓形成病史。

溃疡常位于内踝上方和小腿内侧下1/3处,继发于外伤的溃疡位置虽高,但不高于膝,原发性浅静脉曲张和交通支功能不全,无深静脉血栓形成者所发生的溃疡一般没有水肿,溃疡浅表,位于内踝上方或后方,面积大小不等,溃疡周围有毛细血管损伤的表现和色素沉着,可见一条或几条静脉进入其中。血栓性静脉炎形成后,下肢可出现进行性静脉功能不全的症状,溃疡发生前有水肿、脂肪皮肤硬化、皮肤呈现红斑或深绛红色,局部缺血,最后产生坏死,如遇感染或轻微外伤则产生破损,形成溃疡;溃疡亦可由白色萎缩发展而来,溃疡可一个或多个,位于小腿中下方静脉功能不全处,即高筒靴区,开始很少发生在踝部以下及足部,溃疡直径在3~4cm以上,如合并青斑血管炎或动脉疾病,溃疡可环绕整个小腿,溃疡基底水肿、暗红,有丰富的肉芽组织和新形成的毛细血管,表面覆以浆液或腐肉,常有厚痂,溃疡一般不深,边缘不呈潜行性,有时有严重致死性出血。周边有色素沉着、水肿、硬化和湿疹样改变。

有时溃疡周围有毛细血管增生,淋巴阻滞,特别是踝以下部位,溃疡周围沿足缘呈现角化过度和乳头瘤样增生,产生息肉样肥厚性损害。溃疡一旦形成,难以愈合,病程长,即使愈合也极易复发。患者自觉疼痛,肢体下垂时加剧,抬高肢体或遇冷时疼痛可缓解,亦可发生缺血性静息痛。

下肢静脉曲张,色素沉着,淤点,于小腿内侧下1/3处见溃疡和结痂

下肢静脉曲张,色素沉着,淤点,于小腿内侧下1/3处见溃疡和结痂

溃疡渗出物存在β溶血性链球菌感染时,对周围皮肤有刺激作用,引起溃疡周围红肿、小脓疱、浅表溃疡和疼痛,对外用药敏感性增高,易产生药物接触性皮炎,进一步损伤皮肤活力,增加溃疡大小,并常可发生静脉周围炎、血栓性静脉炎和复发性蜂窝织炎,继发钙沉积,使溃疡不易愈合,经久不愈者可继发肿瘤,如鳞状细胞癌和基底细胞癌。

因疼痛、活动受限、小腿下垂,并可伴骨膜炎和骨质疏松,因休息和治疗不当,导致纤维化性强直、下肢畸形、固定于某一位置及踝内翻等。

诊断及鉴别

主要根据临床症状来确诊,如存在静脉高压症状、有静脉血栓史、静脉曲张治疗史和静脉疾病家族史,支持本病诊断。

如怀疑为动脉疾病性溃疡,可作踝-臂压力指数测定、动脉造影和彩色双重多普勒超声检查来鉴别。其他应排除血管炎和周围神经病变引起的溃疡。

预防及治疗

首先应积极治疗和纠正静脉曲张,去除引起静脉高压的基础疾病,如肥胖、腹压增高、右心衰竭、周围动脉疾病等。患者应卧床休息,抬高患肢,应用弹力绷带或穿弹力袜,增加小腿肌肉活动,促进血液回流,使水肿消退,加速伤口愈合,并避免不良刺激和外伤,以免影响溃疡愈合。

溃疡合并感染时如溃疡周围炎症,发生蜂窝织炎、疼痛增加、溃疡迅速恶化、发热、脓性分泌物中检查出A型溶血性链球菌等,应全身和局部应用抗生素。

患者要进食高蛋白和富含维生素C的食物,口服大剂量维生素E、维生素P、硫酸锌(血浆锌浓度低者)、复方路通片、利尿剂,纠正贫血。血栓形成者可用抗凝药、血管扩张药、溶解纤维蛋白和减少白细胞黏附药物,有己酮可可碱、肠溶性阿司匹林、前列腺素E、黄酮类复合物、静脉滴注低分子右旋糖酐等,以期加速溃疡愈合。

创面有感染、渗出和肿胀时可用3%硼酸液、0.5%新霉素液或1:20稀释的Burrow液冷湿敷,无分泌物时可外用成纤维细胞生长因子或抗生素凝膏,换药后覆盖无菌纱布,再绑以多层梯度高压绷带或弹力绷带,亦可用纱布绷带从足趾绑至膝下。局部亦可用氦氖激光、频谱、高压氧治疗,每周2~3次。

渗出和搔抓危及溃疡周围皮肤的完整性,应避免应用刺激性和过敏药物,并作对症处理。溃疡周围有湿疹时,局部可用糖皮质激素制剂,但不应使用强效制剂,以免引起甾体性溃疡。

外科手术治疗可纠正静脉曲张和静脉高压,溃疡巨大或经久不愈者可作白体皮肤移植或组织工程皮肤移植,合并肿瘤时作肿瘤切除。

中医治疗原则:若溃疡肉芽暗紫,周围紫红,创面覆黄色分泌物,并有触痛者,属湿毒热盛之证,当以清热解毒,利湿通络治之,用三妙丸合萆渗湿汤加减;若溃疡肉芽灰白,创面不鲜,边缘下塌,久不愈合者,则属气血不足,予以养血和营,活血通络,可以桂枝加当桂汤(桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、当归)加减。

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