热带溃疡(热带崩蚀性溃疡)

热带溃疡(Tropical Ulcer)又称热带崩蚀性溃疡(tropical phagedenic ulcer),是由多种细菌混合感染引起的一种皮肤及皮下组织的慢性坏死性溃疡,伴疼痛及恶臭,常发生在小腿。主要见于热带和亚热带地区。由于各地区的致病菌不同,其临床表现与发病经过亦不完全相同,因而在不同地区有不同病名。

病因及发病机制

在早期可从溃疡和丘疹处分离出梭形杆菌(Fusobacterium spp.),通常是溃疡梭形杆菌(F.ulcerans),还可见奋森疏螺旋体(Borrelia vincentii)及其他厌氧细菌。在晚期溃疡处可检出其他需氧细菌如金黄色葡萄球菌等。亦有作者认为本病是由一种特殊的分枝杆菌感染所致。

外伤、营养不良(如蛋白质不足、维生素A缺乏等)、贫血、某些慢性疾病和卫生条件不良等都是本病的诱发因素。本病在热带丛林作战的士兵中发病率很高。

症状表现

大部分溃疡发生在易于遭受外伤、搔抓、刀割或昆虫叮咬的部位,因此多见于小腿、足部、前臂等处,特别是多见于小腿下1/3。初起在外观正常的皮肤上出现一个小丘疹或血疱,很快破溃形成边缘锐利的溃疡,迅速扩大,充分发展的溃疡伴有疼痛,圆形或卵圆形,直径约为2~6cm或更大,边缘为蓝红色,并有轻度浸润,基底呈杯状并被一绿灰色膜坚固覆盖,膜下积有恶臭的渗出物。晚期可毁坏其下的肌肉、肌腱及骨骼。病程历时数周或数月后转为慢性,溃疡面变苍白、纤维化,无疼痛。由于病人的基础营养情况较差,皮损愈合很慢,50%病例在3个月内愈合,80%可迁延达半年,最终瘢痕愈合,可发生畸形。常见的并发症为丹毒、淋巴管炎、淋巴结炎及坏疽。有些病例溃疡成年累月不愈,边缘增生,可发展为鳞状细胞癌。重型病例,病情不断进展,可导致死亡。

组织病理:取溃疡组织作病理切片,显微镜下可见表层为凝固性坏死组织,其间有大量细菌,中间层是肉芽组织,底层为丰富的血管层,周围上皮样组织增生。

诊断及鉴别

诊断主要依靠皮疹的快速进展,典型的临床表现以及地方性流行状况。虽然各种梭杆菌和螺旋体等细菌是重要的病原体,但它们存在与否并没有诊断价值,而且它们的培养分离是行不通的。

应与梅毒、雅司、深脓疱疮、皮肤利什曼病、分枝杆菌感染及其他原因所致的多种溃疡相鉴别。沙漠疮溃疡表浅,并可发现白喉杆菌;树胶肿性溃疡为穿凿性,底部凹陷,伴有梅毒的其他特征,梅毒血清学试验呈阳性;结核性溃疡为潜行性,腿部少见,皮损中可分离出分枝杆菌;真菌性溃疡为结节性溃疡,直接镜检和培养均可见真菌;雅司溃疡发展快,可见雅司密螺旋体;Buruli溃疡活检可见大量的溃疡分枝杆菌;利什曼溃疡罕见于小腿,可见热带利什曼原虫;动脉硬化性溃疡见于老年人,常见于外伤部位,溃疡深,可穿透深筋膜,使肌腱暴露;高血压缺血性溃疡为双侧的疼痛性浅部溃疡,常见于小腿中下段,不伴有静脉曲张;静脉曲张性溃疡较浅,有形状不规则的边缘,特征性地位于胫部下半段,多数在内踝的上前方,沿大隐静脉走向分布;血质不调性溃疡常见于镰状细胞性贫血、遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血和Felty综合征,均伴脾功能亢进;类风湿关节炎溃疡常发生于伴大量皮下结节的患者;Kaposi肉瘤溃疡常发生于下肢,并伴有紫癜样改变及可发生于身体任何部位的其他紫色结节,在热带,Kaposi肉瘤是南非班图族的地方病。

治疗

休息及充分营养是很重要。若伴有任何慢性疾病,应予积极治疗。

急性溃疡应清洁创面,移除坏死膜,白天用高锰酸钾溶液湿敷,夜间外用杆菌肽软膏。可选用普鲁卡因青霉素100万U每日肌内注射,共用7~10天。也可用链霉素1g,每日肌内注射,共10天。红霉素0.25g,每日4次口服,也可迅速起效,甚少复发。甲硝唑治疗急性溃疡效果较好,每日400mg,可在24小时内解除疼痛并消除恶臭的分泌物,2周内即可痊愈。

慢性溃疡对全身应用抗生素的疗效较差,可用胶布或轻的石膏封包性敷料作封包。对经久不愈的溃疡可行植皮术。当侵及深部组织及骨骼时,应作外科切除术,大的溃疡须予植皮。

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