腹股沟肉芽肿

腹股沟肉芽肿(Granuloma Inguinale)又称杜诺凡病(Donovanosis),是由肉芽肿荚膜杆菌(calymmatobacterium granulomatis)引起的一种主要通过性行为传播的腹股沟肉芽肿性疾病。腹股沟肉芽肿通常累及生殖器、肛周和腹股沟。腹股沟肉芽肿曾有许多其他名称,如传染性肉芽肿(infective granuloma)、慢性性病性溃疡(chronic venereal sores)和热带腹股沟肉芽肿(granuloma inguinale tropicum)等。1882年Mcleod最先报道本病,1905年英国医生Donovan首先发现了杜诺凡小体(Donovan bodies),1913年Aragao和Viana培养出本病的病原体即肉芽肿荚膜杆菌。本病主要流行于热带和亚热带地区,好发年龄为20~40岁,多见于男性同性恋者,常合并梅毒以及HIV感染等其他性传播感染性疾病。

病因及发病机制

本病由肉芽肿荚膜杆菌感染所致。人类为该病原体的惟一自然宿主,传染性较弱,多次接触方可发病,主要发生在性接触部位,提示本病的传播途径以性传播为主,也可经自体接种以及密切的间接接触感染。一般认为是剧烈的性活动导致局部损伤招致感染。此病原菌为革兰阴性的球杆菌。菌体呈多形性,长1~2μm,宽0.5~1.5μm,有荚膜,无芽孢,无鞭毛,不能运动。该菌在无生命培养基上不易培养成功,可在5日龄的鸡胚卵黄囊中生长良好,其细菌学和生化特性尚未明确。该菌的超微结构与典型的革兰阴性菌相似,在杜诺凡小体内已发现噬菌体样颗粒。因肉芽肿荚膜杆菌的生物学性状与克雷白菌属非常相近,有学者提议将之重新分类并命名为肉芽肿克雷白杆菌(Klebsiella granulomatis)。

临床症状

该病潜伏期为1周~3个月。患者常以肛周生殖器无痛性溃疡以及腹股沟假性横痃为主诉,主要表现为无痛的、慢性进行性的溃疡性肉芽肿,损害呈牛肉红样外观,触之易出血。男性的好发部位有阴茎、阴囊、龟头、腹股沟以及肛周。其中腹股沟受累约占10%;肛周受累占5%~10%,多发生于被动肛交者。女性好发部位有小阴唇、阴阜、阴唇系带以及宫颈等,其中宫颈受累约占10%,肛周生殖器以外部位受累约占6%。

皮损形态

  1. 结节型(nodular type) 感染部位表现为柔软的红色结节,常伴有瘙痒。皮损最终发生溃疡并呈现亮红色粗糙的颗粒状表面。本病发生在腹股沟的结节型损害常被误认为淋巴结,其实是假横痃(pseudobubo)。
  2. 增殖性溃疡型(ulcerovegetative type) 为最常见的一种皮损类型,由结节型皮损进一步发展所致,并且由大的、通常无痛的、扩展的、边缘高起的溃疡组成。溃疡表面清洁,境界清楚,边缘高起、卷曲,溃疡基底质脆。典型溃疡外观呈牛肉红色并且易出血。自身接种引起邻近的皮肤受累是本病的特征。
  3. 瘢痕型(cicatricial type) 干燥的溃疡进展为瘢痕斑块,可能与淋巴水肿有关。
  4. 肥厚型或疣状型(hypertrophic or verrucous type) 此型相对少见,这种增生反应形成大的增殖性肿块,有时类似于生殖器疣。

肛周生殖器以外部位受累

自身接种和直接蔓延:自身接种和直接蔓延可导致口腔和胃肠道受累。

播散性腹股沟肉芽肿:腹股沟肉芽肿的病原体可经血行播散到脾、肺、肝、骨髓、关节以及眼眶等,有时播散性感染可导致死亡。有报道女性播散性感染病例还可出现巨大的盆腔淋巴结肿块、腕部的骨髓炎、膝和肘的化脓性关节炎,还可出现消瘦、腹水和贫血等。也有人认为可播散至输卵管或附睾等部位。

并发症

可并发淋巴结病,原发感染部位若继发其他细菌感染则导致所属淋巴结肿大。

组织病理

溃疡部表皮缺失,边缘部棘层肥厚,甚至出现假上皮瘤样增生。真皮内有以组织细胞与浆细胞为主的密集浸润,其中有散在的中性粒细胞组成的小脓肿。淋巴样细胞的数目特别少。巨噬细胞的体积较大,有空泡,可见细胞内杆菌即杜诺凡小体,位于包涵体内,直径1~2μm,呈别针状,在HE染色时很难辨认,如用Wright-Giemsa或Warthin-Starry染色,可见杜诺凡小体两极浓染,其周围有一圈淡染的空泡或荚膜。以压片法检查新鲜活检标本,要比常规固定的组织切片更易查到杜诺凡小体。

诊断及鉴别

诊断要点

在流行区,本病的诊断并不困难,我国不属于腹股沟肉芽肿流行区,病例罕见,在诊断中应注意以下要点。

  1. 病史:根据患者发病前的非婚性交史或其性伴的感染史,尤其是患者或其性伴到过流行区并有与当地人的性接触史。
  2. 症状:经过1周至3个月的潜伏期,发病缓慢,无痛性的进行性生殖器或肛周溃疡、腹股沟区肿胀,合并细菌感染时常散发臭味。
  3. 体征:溃疡性肉芽肿呈牛肉红色,不痛,触之易出血。在腹股沟区肿大的通常不是淋巴结,而被称为“假性横痃”,是由皮下肉芽肿组织形成的。
  4. 影像学检查:如果怀疑骨骼受累,则应进行X线片或其他影像学检查确定。
  5. 实验室检查:
    1. 组织学检查:通过Wright-Giemsa或Warthin-Starry染色,在组织压片检查或病理切片中查到杜诺凡小体。
    2. 培养:肉芽肿荚膜杆菌对分离培养的要求非常苛刻。将所取组织碎片加无菌生理盐水乳化,接种至5日龄的鸡胚卵黄囊中,在37℃下培养72小时,经染色可见别针状的病原体。
    3. 聚合酶链反应(PCR)检测:已有报道采用PCR法检测本病病原体的DNA。

鉴别诊断

本病需与有生殖器溃疡以及腹股沟肿胀表现的性传播疾病相鉴别。

  1. 硬下疳:潜伏期2~4周,常发生于生殖器部位,溃疡呈软骨样硬度,溃疡表面相对较清洁,无臭味,不易出血,无自觉疼痛,可有触痛,溃疡数目较少,直径1~2cm,暗视野显微镜检查检出梅毒螺旋体。硬下疳是一期梅毒的临床表现。梅毒血清学检查RPR或TPPA可呈阳性反应。
  2. 扁平湿疣:常发生于潮湿的腔道口周围以及间擦部位的皮肤黏膜,皮损呈扁平湿润的丘疹或较大的斑块,其表面常有污秽的分泌物,呈灰白色,皮损中含有大量的梅毒螺旋体,为二期梅毒的典型表现。梅毒血清学检查RPR和TPPA均呈阳性反应。
  3. 生殖器疱疹:生殖器疱疹常表现为多发的绿豆大小的水疱,也可出现脓疱、基底红斑,疱壁破裂后呈现出糜烂或溃疡,溃疡较浅,有疼痛感,虽伴有腹股沟淋巴结轻度肿大,但不软化、不化脓,亦不破溃。生殖器疱疹还有反复发作的特点。实验室检查可培养出HSV或查到HSV抗原。
  4. 性病性淋巴肉芽肿:主要表现为痛性横痃,为腹股沟淋巴结疼痛性肿大,其病原体为L型沙眼衣原体。
  5. 软下疳:软下疳发病快、进展快,潜伏期4~7日,表现为化脓性溃疡。溃疡直径较大,常多发并伴有疼痛。软下疳横痃为腹股沟淋巴结化脓性病变,可破溃流脓,破溃处以出现“鱼口”样的窦道口最具有特征性。其致病因子是杜克雷嗜血杆菌。
  6. 阴茎结核:好发于龟头、冠状沟及包皮,常无自觉症状,初发皮损为红色或肤色的丘疹或小结节,继而形成坏死性丘疹,并进一步导致化脓以至形成溃疡。病原体是由结核分枝杆菌所引起的。
  7. 生殖器部位有溃疡表现的皮肤病 累及生殖器部位的固定性药疹和白塞病等,都可出现生殖器溃疡的临床表现,但这些疾病皆非感染引起。

预防及治疗

预防

提倡安全的性行为,避免非婚性行为,正确使用安全套,帮助公众,尤其是青少年了解性传播疾病的危害;鼓励青少年推迟性行为的年龄;改善就诊环境,消除歧视,提高医疗质量,降低医疗消费,使患者能放心地及时就诊;鼓励患者通知其性伴接受检查,患者起病前60日内的性接触者应接受检查并提供预防性治疗,但对无症状且无体征者进行经验性治疗的价值评估目前还未确立。

治疗

一、治疗原则

推荐使用的抗生素是多西环素,其他可选择的抗生素有阿奇霉素、环丙沙星、红霉素或复方磺胺甲唑。抗生素的疗程至少3周,直至治愈。如果溃疡对最初阶段的治疗无效,应加1种氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素1mg/kg,静脉注射,每8小时1次)。对妊娠妇女可考虑给予红霉素治疗。HIV感染患者所患的腹股沟肉芽肿治疗与HIV阴性的方案相同,必要时需要增加1种肠道外使用的氨基糖苷类药物。损害愈合后,毁形的生殖器肿胀需要外科手术矫正。

二、治疗方案

  1. 多西环素(doxycycline):100mg,1日2次口服,疗程最少3周或直到所有皮损愈合。需要注意的事项有:①小于8岁的儿童禁用,超过8岁儿童,2~5mg/(kg·d),分2次口服,每日不能超过200mg;②孕妇禁用。
  2. 阿奇霉素(azithromycin):1.0g,每周1次,疗程3周且直到所有皮损愈合。需要注意的事项有:①对儿童的安全性没有确定;②没有资料证明阿奇霉素对孕妇所患腹股沟肉芽肿的有效性。
  3. 环丙沙星(ciprofloxacin):750mg,1日2次,疗程最少3周且直到所有皮损愈合。需要注意的事项有:①小于18岁的患者禁用,超过18岁的患者用法与成人相同;②孕妇禁用。
  4. 红霉素碱(erythromycin base):500mg,1日4次,疗程最少3周且直到所有皮损愈合。需要注意的事项有:①治疗第一日,儿童首剂口服20mg/kg,2小时后10mg/kg,每6小时1次;治疗第二日起,30~50mg/(kg·d),分为每6~8小时口服;严重感染剂量加倍。②通常情况下对孕妇是安全的,但只有在利大于弊的情况下方可使用。
  5. 复方磺胺甲唑(TMP 160mg/SMZ 800mg):1日2次口服,疗程最少3周且直到所有皮损愈合。需要注意的事项有:①小于2个月龄的儿童禁用,超过2个月龄的儿童为15~20mg/(kg·d)(以TMP为基准),每日分3~4次口服,共14日;②复方磺胺甲唑过敏者禁用,叶酸缺乏所致的贫血患者禁用,孕妇或哺乳期妇女禁用。

三、随访

至少应随访到症状和体征全部消失,复发感染可能发生在治疗后的18个月,因此随访应长达2年或更长。

四、预后

该病早期即能得到及时有效的治疗,一般预后良好。病期较长的患者经过治疗后常遗留瘢痕,病情较重者可有后遗症。

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