腹股沟肉芽肿（Granuloma Inguinale）又称杜诺凡病（Donovanosis），是由肉芽肿荚膜杆菌（calymmatobacterium granulomatis）引起的一种主要通过性行为传播的腹股沟肉芽肿性疾病。腹股沟肉芽肿通常累及生殖器、肛周和腹股沟。腹股沟肉芽肿曾有许多其他名称，如传染性肉芽肿（infective granuloma）、慢性性病性溃疡（chronic venereal sores）和热带腹股沟肉芽肿（granuloma inguinale tropicum）等。1882年Mcleod最先报道本病，1905年英国医生Donovan首先发现了杜诺凡小体（Donovan bodies），1913年Aragao和Viana培养出本病的病原体即肉芽肿荚膜杆菌。本病主要流行于热带和亚热带地区，好发年龄为20～40岁，多见于男性同性恋者，常合并梅毒以及HIV感染等其他性传播感染性疾病。
病因及发病机制
本病由肉芽肿荚膜杆菌感染所致。人类为该病原体的惟一自然宿主，传染性较弱，多次接触方可发病，主要发生在性接触部位，提示本病的传播途径以性传播为主，也可经自体接种以及密切的间接接触感染。一般认为是剧烈的性活动导致局部损伤招致感染。此病原菌为革兰阴性的球杆菌。菌体呈多形性，长1～2μm，宽0.5～1.5μm，有荚膜，无芽孢，无鞭毛，不能运动。该菌在无生命培养基上不易培养成功，可在5日龄的鸡胚卵黄囊中生长良好，其细菌学和生化特性尚未明确。该菌的超微结构与典型的革兰阴性菌相似，在杜诺凡小体内已发现噬菌体样颗粒。因肉芽肿荚膜杆菌的生物学性状与克雷白菌属非常相近，有学者提议将之重新分类并命名为肉芽肿克雷白杆菌（Klebsiella granulomatis）。
临床症状
该病潜伏期为1周～3个月。患者常以肛周生殖器无痛性溃疡以及腹股沟假性横痃为主诉，主要表现为无痛的、慢性进行性的溃疡性肉芽肿，损害呈牛肉红样外观，触之易出血。男性的好发部位有阴茎、阴囊、龟头、腹股沟以及肛周。其中腹股沟受累约占10％；肛周受累占5％～10％，多发生于被动肛交者。女性好发部位有小阴唇、阴阜、阴唇系带以及宫颈等，其中宫颈受累约占10％，肛周生殖器以外部位受累约占6％。
皮损形态
- 结节型（nodular type） 感染部位表现为柔软的红色结节，常伴有瘙痒。皮损最终发生溃疡并呈现亮红色粗糙的颗粒状表面。本病发生在腹股沟的结节型损害常被误认为淋巴结，其实是假横痃（pseudobubo）。
- 增殖性溃疡型（ulcerovegetative type） 为最常见的一种皮损类型，由结节型皮损进一步发展所致，并且由大的、通常无痛的、扩展的、边缘高起的溃疡组成。溃疡表面清洁，境界清楚，边缘高起、卷曲，溃疡基底质脆。典型溃疡外观呈牛肉红色并且易出血。自身接种引起邻近的皮肤受累是本病的特征。
- 瘢痕型（cicatricial type） 干燥的溃疡进展为瘢痕斑块，可能与淋巴水肿有关。
- 肥厚型或疣状型（hypertrophic or verrucous type） 此型相对少见，这种增生反应形成大的增殖性肿块，有时类似于生殖器疣。
肛周生殖器以外部位受累
自身接种和直接蔓延：自身接种和直接蔓延可导致口腔和胃肠道受累。
播散性腹股沟肉芽肿：腹股沟肉芽肿的病原体可经血行播散到脾、肺、肝、骨髓、关节以及眼眶等，有时播散性感染可导致死亡。有报道女性播散性感染病例还可出现巨大的盆腔淋巴结肿块、腕部的骨髓炎、膝和肘的化脓性关节炎，还可出现消瘦、腹水和贫血等。也有人认为可播散至输卵管或附睾等部位。
并发症
可并发淋巴结病，原发感染部位若继发其他细菌感染则导致所属淋巴结肿大。
组织病理
溃疡部表皮缺失，边缘部棘层肥厚，甚至出现假上皮瘤样增生。真皮内有以组织细胞与浆细胞为主的密集浸润，其中有散在的中性粒细胞组成的小脓肿。淋巴样细胞的数目特别少。巨噬细胞的体积较大，有空泡，可见细胞内杆菌即杜诺凡小体，位于包涵体内，直径1～2μm，呈别针状，在HE染色时很难辨认，如用Wright-Giemsa或Warthin-Starry染色，可见杜诺凡小体两极浓染，其周围有一圈淡染的空泡或荚膜。以压片法检查新鲜活检标本，要比常规固定的组织切片更易查到杜诺凡小体。
诊断及鉴别
诊断要点
在流行区，本病的诊断并不困难，我国不属于腹股沟肉芽肿流行区，病例罕见，在诊断中应注意以下要点。
- 病史：根据患者发病前的非婚性交史或其性伴的感染史，尤其是患者或其性伴到过流行区并有与当地人的性接触史。
- 症状：经过1周至3个月的潜伏期，发病缓慢，无痛性的进行性生殖器或肛周溃疡、腹股沟区肿胀，合并细菌感染时常散发臭味。
- 体征：溃疡性肉芽肿呈牛肉红色，不痛，触之易出血。在腹股沟区肿大的通常不是淋巴结，而被称为“假性横痃”，是由皮下肉芽肿组织形成的。
- 影像学检查：如果怀疑骨骼受累，则应进行X线片或其他影像学检查确定。
- 实验室检查：
- 组织学检查：通过Wright-Giemsa或Warthin-Starry染色，在组织压片检查或病理切片中查到杜诺凡小体。
- 培养：肉芽肿荚膜杆菌对分离培养的要求非常苛刻。将所取组织碎片加无菌生理盐水乳化，接种至5日龄的鸡胚卵黄囊中，在37℃下培养72小时，经染色可见别针状的病原体。
- 聚合酶链反应（PCR）检测：已有报道采用PCR法检测本病病原体的DNA。
鉴别诊断
本病需与有生殖器溃疡以及腹股沟肿胀表现的性传播疾病相鉴别。
- 硬下疳：潜伏期2～4周，常发生于生殖器部位，溃疡呈软骨样硬度，溃疡表面相对较清洁，无臭味，不易出血，无自觉疼痛，可有触痛，溃疡数目较少，直径1～2cm，暗视野显微镜检查检出梅毒螺旋体。硬下疳是一期梅毒的临床表现。梅毒血清学检查RPR或TPPA可呈阳性反应。
- 扁平湿疣：常发生于潮湿的腔道口周围以及间擦部位的皮肤黏膜，皮损呈扁平湿润的丘疹或较大的斑块，其表面常有污秽的分泌物，呈灰白色，皮损中含有大量的梅毒螺旋体，为二期梅毒的典型表现。梅毒血清学检查RPR和TPPA均呈阳性反应。
- 生殖器疱疹：生殖器疱疹常表现为多发的绿豆大小的水疱，也可出现脓疱、基底红斑，疱壁破裂后呈现出糜烂或溃疡，溃疡较浅，有疼痛感，虽伴有腹股沟淋巴结轻度肿大，但不软化、不化脓，亦不破溃。生殖器疱疹还有反复发作的特点。实验室检查可培养出HSV或查到HSV抗原。
- 性病性淋巴肉芽肿：主要表现为痛性横痃，为腹股沟淋巴结疼痛性肿大，其病原体为L型沙眼衣原体。
- 软下疳：软下疳发病快、进展快，潜伏期4～7日，表现为化脓性溃疡。溃疡直径较大，常多发并伴有疼痛。软下疳横痃为腹股沟淋巴结化脓性病变，可破溃流脓，破溃处以出现“鱼口”样的窦道口最具有特征性。其致病因子是杜克雷嗜血杆菌。
- 阴茎结核：好发于龟头、冠状沟及包皮，常无自觉症状，初发皮损为红色或肤色的丘疹或小结节，继而形成坏死性丘疹，并进一步导致化脓以至形成溃疡。病原体是由结核分枝杆菌所引起的。
- 生殖器部位有溃疡表现的皮肤病 累及生殖器部位的固定性药疹和白塞病等，都可出现生殖器溃疡的临床表现，但这些疾病皆非感染引起。
预防及治疗
预防
提倡安全的性行为，避免非婚性行为，正确使用安全套，帮助公众，尤其是青少年了解性传播疾病的危害；鼓励青少年推迟性行为的年龄；改善就诊环境，消除歧视，提高医疗质量，降低医疗消费，使患者能放心地及时就诊；鼓励患者通知其性伴接受检查，患者起病前60日内的性接触者应接受检查并提供预防性治疗，但对无症状且无体征者进行经验性治疗的价值评估目前还未确立。
治疗
一、治疗原则
推荐使用的抗生素是多西环素，其他可选择的抗生素有阿奇霉素、环丙沙星、红霉素或复方磺胺甲
唑。抗生素的疗程至少3周，直至治愈。如果溃疡对最初阶段的治疗无效，应加1种氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素1mg/kg，静脉注射，每8小时1次）。对妊娠妇女可考虑给予红霉素治疗。HIV感染患者所患的腹股沟肉芽肿治疗与HIV阴性的方案相同，必要时需要增加1种肠道外使用的氨基糖苷类药物。损害愈合后，毁形的生殖器肿胀需要外科手术矫正。
二、治疗方案
- 多西环素（doxycycline）：100mg，1日2次口服，疗程最少3周或直到所有皮损愈合。需要注意的事项有：①小于8岁的儿童禁用，超过8岁儿童，2～5mg/（kg·d），分2次口服，每日不能超过200mg；②孕妇禁用。
- 阿奇霉素（azithromycin）：1.0g，每周1次，疗程3周且直到所有皮损愈合。需要注意的事项有：①对儿童的安全性没有确定；②没有资料证明阿奇霉素对孕妇所患腹股沟肉芽肿的有效性。
- 环丙沙星（ciprofloxacin）：750mg，1日2次，疗程最少3周且直到所有皮损愈合。需要注意的事项有：①小于18岁的患者禁用，超过18岁的患者用法与成人相同；②孕妇禁用。
- 红霉素碱（erythromycin base）：500mg，1日4次，疗程最少3周且直到所有皮损愈合。需要注意的事项有：①治疗第一日，儿童首剂口服20mg/kg，2小时后10mg/kg，每6小时1次；治疗第二日起，30～50mg/（kg·d），分为每6～8小时口服；严重感染剂量加倍。②通常情况下对孕妇是安全的，但只有在利大于弊的情况下方可使用。
- 复方磺胺甲唑（TMP 160mg/SMZ 800mg）：1日2次口服，疗程最少3周且直到所有皮损愈合。需要注意的事项有：①小于2个月龄的儿童禁用，超过2个月龄的儿童为15～20mg/（kg·d）（以TMP为基准），每日分3～4次口服，共14日；②复方磺胺甲唑过敏者禁用，叶酸缺乏所致的贫血患者禁用，孕妇或哺乳期妇女禁用。
三、随访
至少应随访到症状和体征全部消失，复发感染可能发生在治疗后的18个月，因此随访应长达2年或更长。
四、预后
该病早期即能得到及时有效的治疗，一般预后良好。病期较长的患者经过治疗后常遗留瘢痕，病情较重者可有后遗症。
