软下疳(第三性病)诊疗详解

软下疳(Chancroid)又称第三性病,是由杜克雷嗜血杆菌(Haemophilus ducreyi)感染所致的生殖器部位疼痛剧烈、质地柔软的化脓性溃疡,常合并腹股沟淋巴结化脓性病变。软下疳是主要通过性传播引起的急性细菌性化脓性传染病。该病在我国非常少见,虽有疑似病例报道,尚无确诊病例。

病因及发病机制

软下疳由致病病原体杜克雷嗜血杆菌感染所致,该菌为意大利学者Ducrey于1889年所发现而得名。该菌兼性厌氧菌,无动力,无芽孢,革兰染色阴性,短杆状、两端钝圆,两极可有浓染现象,长约2.0μm,宽0.5μm,分布于细胞外,成堆、链状排列或多条链平行,亦可单独存在。该病原体主要通过性接触传播,亦可自身接种。

临床症状

软下疳的潜伏期为3~14日,平均4~7日。男性好发部位有冠状沟、包皮、包皮系带、龟头、阴茎体、会阴部以及肛周等处;女性的好发部位为小阴唇、大阴唇、阴唇系带、前庭、阴蒂、子宫颈、会阴部以及肛周等处。发生于乳房、大腿内侧、手指及口腔内的软下疳皮损均已有报道。

患者常以化脓性生殖器溃疡伴疼痛为主诉。发病前无前驱症状,典型的软下疳发病快,进展也快。男性软下疳患者的临床症状常较重,而女性症状则较轻。接触病原体3日至2周后,感染部位出现一个小炎性丘疹或脓疱,24~48小时后迅速加重,3~5日后损害继续侵蚀患处形成疼痛剧烈的深溃疡。溃疡形状多呈圆形或卵圆形,直径多为0.2~2.0cm。溃疡质地软,易出血,边缘粗糙不整齐;溃疡表面覆有恶臭的黄灰色渗出物,溃疡周围有炎性红斑。由于自身接种导致对吻式溃疡形成、卫星状病变以及接种到其他部位。典型病例可在溃疡表面出现具有特征性的蜡样脓苔,溃疡基底部可见颗粒状肉芽组织增生。相邻的溃疡可互相贯通或融合成大溃疡。尿液流经溃疡时有灼痛,这常成为女性患者的主诉。软下疳的三联征包括潜蚀性的溃疡边缘、脓性污秽的灰色溃疡基底以及中等至严重程度的疼痛,三联征对诊断有帮助。溃疡晚期形成不规则的瘢痕。

软下疳的合并症包括软下疳横疹、包皮炎、嵌顿包茎、尿道瘘、尿道狭窄、阴茎干淋巴管炎、阴囊或阴唇象皮肿以及溃疡的继发其他病原体感染等。软下疳横痃为痛性的腹股沟化脓性淋巴结炎,常为单侧,双侧均可受累。肿大的淋巴结常有波动感,可自然破溃流脓,形成溃疡和窦道。尤其是窦道开口呈“鱼口样”,非常具有特征性,对诊断有帮助。

不典型的软下疳,如毛囊性软下疳(follicular chancroid)、一过性软下疳(transient chancroid)、丘疹型软下疳(papular chancroid)——也称隆起性软下疳(elevated chancroid)、巨大软下疳(giant chancroid)、匍行性软下疳(serpiginous chancroid)、崩蚀性软下疳(phagedenic chancroid),以及混合性软下疳(mixed chancroid)。

软下疳早期即能得到及时诊断和有效的治疗,一般预后良好。病期较长的患者经过治疗后常遗留瘢痕,病情较重者可有后遗症。

组织病理

大多数软下疳溃疡的组织相非常有特征性,足以提供软下疳的诊断依据,损害有3个互相覆盖的带,并有特殊的血管变化。溃疡底部表面的带很窄,由中性粒细胞、纤维蛋白、红细胞与坏死组织组成;位于其下的第二条带相当宽,有很多新生血管,内皮细胞明显增生,导致管腔常有闭塞及血栓形成,血管壁变性;最深部的带则是由浆细胞与淋巴样细胞组成的致密浸润带。在组织切片中有时可找到杜克雷嗜血杆菌。

诊断及鉴别

符合软下疳的临床表现,尤其是具有特征性的临床表现,结合流行病学史以及实验室检查,不难做出临床诊断,但只有病原学的依据确立时,方为确诊病例。直接镜检报道查到杜克雷嗜血杆菌仅对某些首诊病例的诊断有参考意义。杜克雷嗜血杆菌对培养基的要求较高,培养的敏感性≤80%,特异性为100%。取菌落做涂片经革兰染色,可见菌体为革兰阴性的短杆菌,呈短链、团状或指纹状(涡状)排列。杜克雷嗜血杆菌氧化酶试验阳性,硝酸盐还原试验阳性,碱性磷酸酶试验阳性,过氧化氢酶试验和卟啉试验阴性。其他方法如基因扩增技术,检测到具有特异性的杜克雷嗜血杆菌DNA片段,以及免疫荧光技术检测到杜克雷嗜血杆菌特异性抗原。

本病单独存在时应与生殖器部位的其他疾病相鉴别。

  1. 硬下疳 潜伏期为2~4周,常较软下疳的潜伏期长,硬下疳为质硬的溃疡,表面相对清洁。HIV阴性患者的硬下疳若未经治疗,其暗视野可查到梅毒螺旋体,溃疡时间较长或接近4周者,梅毒血清学试验可呈阳性。
  2. 生殖器疱疹 软下疳需要与生殖器疱疹相鉴别,生殖器疱疹常表现为多发的绿豆大水疱,也可出现脓疱,基底红斑,疱壁破裂后呈现糜烂或溃疡,溃疡较浅,表面清洁。虽伴有腹股沟淋巴结轻度肿大,但不软化、不化脓,亦不破溃。生殖器疱疹还有反复发作的特点,复发的生殖器疱疹,其皮损和疼痛均比软下疳轻。实验室检查可培养出HSV或查到HSV抗原,非原发的生殖器疱疹还可查到患者血清中HSV的型特异性抗体。
  3. 性病性淋巴肉芽肿(LGV) 一过性软下疳的腹股沟淋巴结肿大需与LGV相鉴别,一过性软下疳的溃疡在数天内消退,但在腹股沟处可发展成典型的炎性横痃,其淋巴结病变发病快、进展快,很快化脓破溃,不形成沟槽征。LGV发病慢、进展也慢,腹股沟淋巴结肿大更突出,可出现沟槽征,最重要的在于两者淋巴结抽取物所检出的病原体不同。
  4. 腹股沟肉芽肿 其溃疡呈牛肉红色,不痛,触之易出血,在腹股沟区肿大的不是淋巴结,而被称为“假性横痃”,是由皮下肉芽肿组织形成的,在病变中可查到杜诺凡小体(Donovan's bodies)。
  5. 生殖器部位有溃疡表现的其他皮肤病 无性传播疾病的流行病学史,而有其相关皮肤病特有的病史,其致病因子不是杜克雷嗜血杆菌。

预防及治疗

一、预防

提倡安全的性行为,避免非婚性行为,提高安全套的使用率,正确使用安全套,以减少和预防软下疳等性传播疾病;通过各种途径积极宣传,帮助公众,尤其是青少年了解本病及其他性传播疾病的危害;鼓励青少年推迟性行为的年龄;改善就诊环境,消除歧视,提高医疗质量,降低医疗消费,使患者能放心地及时就诊;鼓励患者通知其性伴接受检查,如果在患者出现症状之前10日内,与患者有过性接触,不论其有无此病的症状,都必须进行检查和预防性治疗。

二、治疗

  1. 治疗原则 应遵循及时、足量、规则用药的原则。在患者发病前10日内的性伴,无论其有无症状,均应同时接受治疗,治疗后应进行随访。有效的治疗可治愈感染,消除临床症状,预防传染给他人。较晚期患者,尽管治疗有效,仍可形成瘢痕。
  2. 治疗方案 头孢曲松250mg,单次肌内注射;或阿奇霉素1g,单次口服(孕妇及哺乳期妇女慎用);或环丙沙星500mg,口服,每日2次,疗程3日(孕妇及哺乳期妇女和小于18岁者禁用);或红霉素碱500mg,口服,每日3次,疗程7日。

头孢曲松和阿奇霉素的优点是单次给药。在世界范围内,已有环丙沙星或红霉素中度耐药菌株的报道。

三、随访

在治疗开始后3~7日应进行复查。此外,未经包皮环切的患者,如果溃疡位于包皮下,愈合较慢。已化脓、有波动感的淋巴结肿大临床消退慢于溃疡,尽管治疗有效,可能还需做穿刺或切开引流。用针头抽吸比较简便,但切开引流更为可取,因为以后无需多次引流。

四、特殊情况的处理

  1. 妊娠 头孢曲松和红霉素用于孕妇和哺乳期妇女较为安全。至于软下疳对妊娠结局的不利影响,尚未见报道。
  2. HIV感染 软下疳合并HIV感染者应密切观察,因为这类患者治疗失败的可能性较大且溃疡愈合更慢。合并HIV感染的软下疳比HIV阴性者需要更长的疗程,且用任何方案都可能发生治疗失败。所推荐的头孢曲松和阿奇霉素对合并HIV感染的患者疗效如何,资料还很有限,因此,这些方案仅适用于能保证随访的患者。

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