性病的病征处理

控制性病的基本要求之一是早期发现、早期治疗,最好是患者第一次就诊时就能得到及时治疗。在我国,由于资源的限制,很多地区的实验室检查条件缺乏,难以做出病原学诊断;即使在那些有条件进行实验室检查的单位,由于需较长时间才有结果,可能会延误治疗。

性病的病征处理正是为广大的医务工作者提供了这样一种实用的诊疗方法,它使医务工作者无需等待耗时、耗费的实验室检查结果,可在无实验室检查的条件下,即可根据患者的病征进行诊断和治疗。除治疗外,有关性病的预防、性伴通知及鼓励安全套使用等方面的咨询工作也是病征处理的核心部分。开展病征处理的性病综合防治规划可以使社区的HIV感染率大幅度下降。

病征处理的基本概念

所谓病征,是将患者所述的症状及医生体检时发现的体征进行归纳,每一类症状和体征即称为病征。不同的病原体可导致相同的病征,如男性尿道炎、阴道宫颈炎和生殖器溃疡等。

在病征处理过程中,流程图是引导医生正确处理患者的主要工具。对某一病征的处理均设计了相应的流程图,它呈树枝状结构,引导医生循序渐进,做出一系列诊疗预防的决定和行动。

病征处理则是根据性病患者的病征,利用相应的流程图,对患者进行诊断、治疗、健康教育及性伴通知等综合处理。治疗时针对所有能引起此种病征的性病,而不是针对某一种特定的性病。

常见的7种病征是

  1. 男性尿道炎;
  2. 阴道宫颈炎;
  3. 生殖器溃疡;
  4. 女性下腹痛;
  5. 阴囊肿胀;
  6. 腹股沟淋巴结肿大;
  7. 新生儿结膜炎。

几种主要病征的处理

男性尿道炎病征

症状是有尿道口分泌物,解尿时疼痛、不适感。体检见尿道口稀薄至稠厚、清澈至脓性的分泌物。主要病因是淋球菌和沙眼衣原体,也可由解脲支原体引起。有部分患者原因不明。近来提出阴道毛滴虫也是尿道分泌物较常见的原因之一。

诉有尿道分泌物的男性患者应先检查有无分泌物。如未见明显分泌物,则应从阴茎根部向前挤压尿道,再做检查。如果做尿道分泌物的涂片显微镜检查,见到细胞内革兰阴性双球菌,则治疗淋病及沙眼衣原体感染;未见细胞内革兰阴性双球菌,则治疗沙眼衣原体感染。无任何实验室检查条件,则在证实了有尿道分泌物后,治疗淋病和沙眼衣原体两种感染。如果患者在来就诊前已用过任何药物,则无论是否查到淋球菌,均应给予针对这两种病原体的治疗。

阴道宫颈炎病征

症状为外阴的激惹感、瘙痒及不适感,阴道的肿痛及异味,性交痛。体检阴道分泌物可为稀薄至稠厚,清澈至脓性,少量至大量。病因有两类:一类为阴道感染,主要由白念珠菌、阴道毛滴虫及细菌性阴道病引起;另一类为宫颈感染,主要由淋球菌和沙眼衣原体引起。

正常妇女有少量阴道分泌物。在月经周期的某些阶段、性活动中及过后、妊娠或哺乳时分泌物会增加。阴道分泌物异常则指分泌物的量过度增加以及颜色及稠度异常,或引起瘙痒,或感到不适,或有异味,或伴疼痛感等。阴道宫颈炎病征的原因包括阴道炎(阴道感染)或宫颈炎(宫颈感染),或两者均有。阴道感染最常见,但不太可能发生合并症;相反,宫颈感染常引起合并症和后遗症,对身心健康影响更大。所以区别这两类感染是十分重要的。

在临床上,宫颈感染与阴道感染的表现不易区别。在没有条件做宫颈感染的特定病原学检查的情况下,推荐用危险因素评分以确定患者是否有宫颈感染。评分标准为:

  1. 性伴有尿道分泌物2分;
  2. 年龄<25岁1分;
  3. 最近3个月内有新性伴1分;
  4. 最近3个月内有1个以上的性伴1分。

如果危险因素评分为2分及以上;或者危险因素评分虽低于2分,但宫颈口见到脓性分泌物,就应该治疗淋病及沙眼衣原体感染。危险因素评分低于2分,宫颈口也无脓性分泌物,就无需治疗淋病及沙眼衣原体感染。阴道感染的处理,根据有无显微镜检查条件而定。湿片检查,查到什么就治什么,比如,查到滴虫就治疗滴虫性阴道炎,查到线索细胞就治疗细菌性阴道病。如果无显微镜检查条件,则根据有关临床表现治疗相对应的感染,一般都应接受细菌性阴道病和阴道滴虫病的治疗,如发现外阴红肿和瘙痒明显,或发现有豆渣样阴道分泌物,增加治疗阴道念珠菌病。

生殖器溃疡病征

症状为损害部位的疼痛不适感,体检可发现生殖器、会阴或肛门周围的单个或多发性溃疡。在国内,生殖器溃疡常见的病因是梅毒及生殖器疱疹,两者偶可合并感染;而软下疳及腹股沟肉芽肿较为罕见。对于生殖器溃疡病征,病征处理的要求是,如有多发性、疼痛性、复发性水疱或糜烂,则治疗生殖器疱疹;无上述表现,则治疗梅毒。

对这些患者可做RPR检查,阳性者可作为梅毒诊断的证据,并有利于随访疗效。阴性者不能排除梅毒,因为患者此时可能处于梅毒早期,血清学反应尚未达到可测水平。在处理生殖器疱疹患者时,要告诉患者尽管疱疹不能治愈,但会自行消退,还可能复发。要保持患部清洁干燥,在有损害时避免性行为。

还应该注意,生殖器部位发生溃疡性损害,不一定是性病感染,也可能是其他皮肤病,如固定性药疹等,需要加以鉴别。

女性下腹痛

症状包括持续性或阵发性、轻至重度下腹疼痛,性交痛,痛经;有发热症状。体检可发现下腹触痛、反跳痛,宫颈举痛,宫颈分泌物异常、易出血。

女性下腹痛是盆腔炎症性疾病(PID)的常见表现。PID是子宫、输卵管、卵巢或盆腔等上生殖道的感染。在占些国家,PID的主要病因是淋球菌、沙眼衣原体和厌氧菌的混合感染。在我国,目前对PID的病因尚缺乏深入探讨,但推测也有很多患者由这些病原体引起。

PID常由宫颈感染上行导致,可引起致命的弥漫性腹膜炎。输卵管炎可导致输卵管阻塞,使生育力下降;如双侧输卵管均受累,可致不育;如输卵管只是部分阻塞,只能允许较小的精子通过,而较大的受精卵则不能通过。其结果是发生子宫以外的输卵管妊娠或异位妊娠,最终破裂,引起腹腔内出血,甚或死亡。PID患者常有下腹痛及阴道分泌物史。PID在临床上较难判断,但做出早期诊断十分重要,因为这样可以降低不育、异位妊娠等并发症的危险性。

对于临床主诉为下腹痛的女性病人,首先应该识别病人有无外科或妇产科急腹症,即需要紧急手术处理的适应证,如异位妊娠、急性腹膜炎、急性阑尾炎等。在排除上述急腹症后,可按照盆腔炎进行处理。通常,对于盆腔炎病人,除下腹痛外,还有其他相关表现,如阴道分泌物异常、发热、宫颈举痛等。如果病人只是主诉有下腹痛,而无任何其他异常,可考虑为功能性疼痛,可密切随访而暂不予抗生素处理;如疼痛仍持续,应在3日后复诊检查。

治疗盆腔炎的同时需治疗需氧菌,如淋球菌、沙眼衣原体及厌氧菌感染。要让病人在治疗后3日内随访,如疼痛持续则更早随访。复诊时再做病史采集及体检。如治疗有效,则继续治疗,总疗程10日。如复诊时治疗无效,需转诊做进一步的检查。

病征处理的优缺点

性病的病征处理是一种在临床上较为实用的性病诊疗方法,它的优点包括:

  1. 病征处理使病人在第一次就诊时就能得到及时有效的性病治疗。医生可以根据病征处理原则,在病人第一次就诊时就给予有效的治疗,病人不必再往返周折。这样做的好处是由于治疗及时,减少了并发症和后遗症的发生,并防止感染的进一步传播。
  2. 病征处理适合于初级医疗保健机构。许多性病诊断试验非常昂贵,或操作繁琐,需要专门技术和复杂的仪器。病征处理则无需这些诊断试验,易于为基层医务人员所掌握,因此,病征处理非常适合于初级医疗保健机构,甚至农村的卫生所。
  3. 病征处理注重最常见的、可治愈的性病。最常见的、可治愈的性病包括梅毒、淋病、衣原体感染、软下疳(在某些国家常见,在我国罕见)、滴虫病及念珠菌病。大约每10例性病病人中有6例同时有2种或2种以上的感染。应用病征处理的原则,从一开始就考虑到多重感染并予相应的有效治疗。
  4. 病征处理易学易用,能提供为病人所接受的、及时的、有效的医疗服务,这样病人的满意程度也会大大提高。
  5. 病征处理提倡对病人进行全面的性病医疗服务,包括对病人的健康教育、鼓励使用避孕套及鼓励病人的性伴来做治疗,这对预防以后的再感染非常重要。
  6. 实行病征处理要求保证性病药物的供应及对医务人员进行培训,从而改进性病医疗服务。保证性病药物的供应能够使病人得到有效的治疗。给予有效的药物和合理的剂量也有助于避免耐药性的产生。
  7. 病征处理支持治疗方案的标准化,并要求对治疗方案定期修订,这样可降低抗生素耐药性的产生。

对病征处理的缺点有不少争议,如过度治疗的问题。病征处理所给予的治疗通常覆盖了一种以上的感染,然而并非所有患者都存在复合感染。但是,如果权衡一下,是适当的过度治疗,还是漏治以致感染继续传播或出现并发症,孰轻孰重,不言而喻。

再如,不能根据病征处理的原则来治疗无症状者,然而,对于临床诊断方法来说也同样如此,除非能够做各种病原学检查。正如我们在前面已经讨论到的,病原学检查在很多地区往往没有条件做。

对于阴道宫颈炎病征,以危险因素评估为基础的病征处理方案存在着不足,尤其在宫颈感染流行率较低的情况下,其阳性预期值不能令人满意。比如,不同国家对WHO的阴道分泌物病征流程图进行了验证,结果发现,在性病门诊或妇科门诊就诊者中的敏感性、特异性和阳性预期值分别为46%~98%、13%~64%和16%~18%。因此,如何通过简便易行的方法来提高诊断的准确性仍是一个值得关注的问题。有人提出在危险因素评分的基础上再结合宫颈炎(或盆腔炎)的可疑临床表现或体征,可提高对宫颈感染诊断的阳性预期值。

病征处理可能在患病率高而缺乏实验室条件的人群中有用,人群中患病率高,则此法阳性预期值(PPV)高,患病的可能性大,误诊率低。必须考虑具体一种病征漏诊和误诊后果的重要性。一般而言,应针对不同的性病权衡漏诊和误诊的利弊。如下腹疼痛(盆腔炎)的后果严重,采用盆腔炎的最低诊断标准(双侧下腹疼痛、子宫附件触痛和宫颈举痛三项指标)进行病征诊断比较合适。病征处理时采用的病征诊断一般不作性病诊断,以免因误诊而造成负面影响。

综合考虑,病征处理的利大于弊,现已经在全世界范围内得到了广泛应用。在我国开展性病病征处理是必要的、可行的,但还需对病征处理方案进行有效性评估,使其进一步完善,适合我国的国情。

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