细菌性阴道病(BV)病因、症状、诊断治疗参考

细菌性阴道病(BV)是阴道正常菌群生态平衡失调的一种临床病征,主要是阴道内正常的乳酸杆菌被大量的加特纳菌、厌氧菌和人型支原体取代而引起的。其典型的临床表现是阴道分泌物增多和伴有鱼腥样臭味。

细菌性阴道病过去曾称为非特异性阴道炎。1955年Gardner Dukes首先从非特异性阴道炎的患者中分离到阴道嗜血杆菌(Haemophilus vaginalis),因而称本病为阴道嗜血杆菌性阴道炎。1963年人们对其重新分类并改名为阴道棒状杆菌(Corynebacterium vaginalis)。之后,又发现该菌并不具备棒状杆菌属的特点,于1980年将它命名为阴道加特纳菌(Gardnerella vaginalis,GV),以纪念Gardner,并称该病为加特纳菌性阴道炎。20世纪80年代初,人们认识到厌氧菌在病理学中的作用,提出了厌氧菌性阴道炎名称。1983年在斯德哥尔摩国际会议上提出了细菌性阴道病的名称而被医生们广泛接受。该名称正确地反映了本病是多种细菌作用的性质以及相对缺乏炎症反应的现象,因而,阴道病的称呼比阴道炎更为确切。

从世界范围的研究来看,10%~41%的女性被查出患有细菌性阴道病。美国报道西雅图一性病诊所患者患病率为32.4%,英国报道计划生育诊所的女性患病率为11%,加拿大报道妊娠妇女的患病率为23%。本病在我国比较常见,1990年我国性病控制中心在南京地区调查,本病发病率在成年健康女性为18.92%,在性罪错(指由于性知识的贫乏或对性行为的社会意义不甚明了,为满足自身生理的需要而实施的有关性方面的错误行为或者违法犯罪行为。)妇女中为36.73%,在妇科门诊有症状妇女中为43.33%。多种资料表明,女性细菌性阴道病的发病是与多性伴或接触新性伴有关,说明与性传播有关。

病因及发病机制

细菌性阴道病是由多种微生物参与、过度繁殖和协同作用而产生的疾病。健康妇女阴道中可培养分离出5~15种主要的菌群。其中主要的是乳酸杆菌,其他细菌约占10%。乳酸杆菌在调节阴道正常生态环境中起重要的作用,它能将阴道上皮细胞内的糖原转化成乳酸,维持阴道特有的酸性环境。它产生的过氧化氢能抑制其他细菌繁殖。细菌性阴道病阴道分泌物中加特纳菌、厌氧菌如类杆菌、胨链球菌、Mobiluncus菌及人型支原体增多,比正常增加100~1000倍,正常时较多的乳酸杆菌(105~106cfu/g阴道分泌物)大量地减少或消失,厌氧菌更加大量繁殖,形成恶性循环。厌氧菌可产生大量胺类(如三甲胺、尸胺、腐胺)和其他盐类(如琥珀酸盐、醋酸盐、丙酸盐),造成阴道分泌物化学成分的改变,可产生特殊气味和pH升高。

目前,在细菌性阴道病的发病机制中,乳酸杆菌和细菌之间的相互关系,发病时所需的细菌的种类和数量,发病起始时引起乳酸杆菌和厌氧菌平衡失调的原因,都需要进一步研究和阐明。

临床症状

细菌性阴道病主要的症状是阴道分泌物异常。其量轻度或中等程度增加,有鱼腥味分泌物是本病特征性的表现。由于有大量胺类挥发的气味,散发出难闻的腥臭味,患者本人和他人均可闻到。特别是新患者,坐了一会儿,起来走路,更为明显,影响社交,造成精神负担。性交时碱性的前列腺液可使分泌物中胺类挥发,臭味会加重。

体检时可以发现阴道口有分泌物流出,阴道壁炎症并不明显,阴道分泌物轻度增多,呈均匀一致的灰白色。可用试纸条直接接触阴道壁或用干棉拭子蘸取阴道分泌物涂于试纸条,测定分泌物的pH,pH>4.5。氨试验是:取一滴10%氢氧化钾溶液加于阴道分泌物可闻到氨气味。

  1. 细菌性阴道病和妇科并发症:研究发现细菌性阴道病的病原体感染与盆腔炎(PID)、子宫内膜炎、人工流产后感染、子宫切除后感染和宫颈上皮内瘤样病变的发生有密切关联。
  2. 细菌性阴道病和产科并发症:许多临床资料表明细菌性阴道病与许多严重的产科并发症有直接的关系,包括流产、早产、胎膜早破、羊水感染、产后子宫内膜炎、剖宫产术后感染。
  3. 细菌性阴道病和HIV:患细菌性阴道病时,阴道pH升高,游离的和与HIV病毒结合的淋巴细胞相互激活能力减弱,HIV的黏附和生存能力增加,因而增加了异性间HIV感染的危险性。

单纯细菌性阴道病不会对患者带来不良后果,治疗效果明显。由本病引发的妇科和产科并发症,如子宫内膜炎、输卵管炎、流产后感染和子宫切除术后感染有着明显的关联,故必须予以重视,积极治疗。

诊断及鉴别

诊断

由于在部分健康妇女的阴道分泌物中有加特纳菌的存在,故不需要做细菌培养。本病的临床诊断标准是:

  1. 均匀一致稀薄的阴道分泌物;
  2. 分泌物pH>4.5;
  3. 氨试验阳性;
  4. 实验室化验结果阳性,即革兰染色菌群检测或线索细胞(clue cell)检查阳性。

符合上述标准中的3项,即可诊断本病,但第四项是必须具备的

实验室检查

  1. 线索细胞检查:取分泌物做生理盐水湿片,可见散在的上皮细胞和其间的细菌,上皮细胞多于白细胞,其表面附着许多细菌,致使其边缘不清晰呈锯齿状,此即线索细胞。如在上皮细胞中出现20%线索细胞,可作为本病单一的诊断指标。
  2. 阴道菌群检查:阴道分泌物涂片,革兰染色。用1000倍显微镜观察2~3个视野,计算每视野乳酸杆菌和加特纳菌等的平均数可诊断本病。细菌性阴道病患者乳酸杆菌减少,而其他革兰阴性杆菌增多。阴道常见细菌鉴别见下表。
  3. 细菌培养:加特纳菌可以做细菌培养,但在非细菌性阴道病者约58%该菌培养为阳性;另外,本病有效治疗后仍有40%患者培养出该菌阳性。细菌性阴道病是多种菌群失调,故单一种细菌的分离培养在诊断中意义不大。
  4. 细菌代谢产物检测:正常成年妇女阴道中有机酸主要是乳酸,细菌性阴道病患者会出现琥珀酸,用气液相分析仪检测阴道分泌物,患本病时琥珀酸/乳酸比率升高(≥0.4)。与临床诊断比较,敏感性达56%~89%,特异性达80%~96%,适用于临床流行病学研究的筛查试验。
  5. 寡核苷酸探针:可测定阴道分泌物中加特纳菌的浓度,患本病者≥2×107cfu/mL,结合阴道分泌物pH>4.5,即可诊断本病。其敏感性为95%,特异性为79%。

阴道常见细菌的鉴别

阴道常见细菌的鉴别

根据阴道乳酸杆菌和革兰阴性杆菌计数,参考下表,结合临床表现,可做出诊断。

用乳酸杆菌和加特纳菌等定量诊断BV表

用乳酸杆菌和加特纳菌等定量诊断BV表

N=BV阴性,P=BV阳性。

*每视野细菌数<1=+,1~5=++,6~30=+++,>30=++++。

**当乳酸杆菌计数为++~+++时(如每视野细菌数5~6个),可结合临床其他指标考虑。

鉴别诊断

细菌性阴道病应与滴虫性阴道炎和念珠菌性阴道炎区分。滴虫性阴道炎主要是出现泡沫状黄绿色分泌物,检查有滴虫和白细胞增多,瘙痒明显;念珠菌性阴道炎出现多量块状白色豆渣样分泌物,检查发现酵母菌及假菌丝和白细胞增多。成人主要阴道炎的诊断特点见下表。

成人主要阴道炎的诊断特点

成人主要阴道炎的诊断特点

治疗

主要是采用抗厌氧菌的药物,可有良好的疗效。

  1. 甲硝唑片 口服,1次2g;或每日2次,每次500mg,连服7日。少部分患者会有反复,重复治疗仍然有效。口服甲硝唑可能会有胃肠道反应、头痛或白细胞减少等副作用,还有戒酒硫(disulfiram)样作用,使人对酒精过敏而不能耐受,故应在服药期间和服药后3日禁酒。甲硝唑可能会有致畸作用,不能用于妊娠早期。
  2. 氯洁霉素 每日2次,每次300mg,连续7日。可用于孕妇。
  3. 氨苄西林每日4次,每次500mg,连续7日。
  4. 局部治疗 可用2%氯洁霉素霜5g,每晚1次,塞入阴道,共7日;或早晚各1次,共5日。定期用5%醋溶液冲洗,可改善症状。

对男性性伴的治疗不一定能防止复发。对无症状者可以不治疗。

已发现细菌性阴道病的发生与性活动有关,但本病是多种细菌作用引起的,性传播在其中起的作用还不清楚,但应避免接触新性伴。使用宫内节育器和阴道冲洗是发生本病的危险因素。男性伴生殖器的清洁状况和性交频度是否是女性发生本病的有关因素也需要重视。建立和维持女性阴道产生过氧化氢乳酸杆菌的内环境是预防细菌性阴道病的重要措施。

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