生殖器念珠菌病的症状、诊断鉴别及治疗参考

生殖器念珠菌病(genltal candidiasis)主要包括妇女念珠菌外阴阴道炎、男性念珠菌性龟头炎和尿道炎。

流行病学

生殖器念珠菌病多见于20~30岁妇女,妊娠期患病率可以增多1倍,有报道75%的育龄妇女一生中至少有过1次阴道念珠菌病病史。其中45%的妇女可能有重复感染史。口服避孕药、糖尿病、免疫缺陷及长期使用抗生素、环境因素、营养情况等皆与此病发病有关。

与阴道念珠菌病发病有关的诱因很多,主要有以下三种:

妊娠与口服避孕药

妊娠妇女极易患念珠菌性阴道炎,发病率可高达30%~40%,口服避孕药者也有同样情况。其原因可能与雌激素水平有关。因雌激素的作用可使阴道上皮细胞内葡萄糖含量增加,从而使阴道的pH升高,可上升至pH 6.5(正常阴道pH 4.5)。儿童或绝经期妇女。因明道上皮细胞内糖原含量减少,故一般不易患念珠菌病。

糖尿病及营养因素

糖尿病也是常见病因之一。研究发现糖尿病患者粒细胞对白念珠菌的杀伤作用减弱,其原因可能单纯为营养因素。大量口服抗生素能诱发阴道念珠菌病,可解释为大量抗生素对细胞的抑制,使利用糖的能力下降。同时抗生素使正常菌群的平衡被破坏,也加重了酵母菌的生长及致病力。此外,抗生素的存在还抑制了抗体的合成及吞噬过程,使念珠菌更易侵入组织而致病。

机体免疫力的下降

阴道念珠菌病常发生于机体免疫功能下降者。研究表明,患阴道念珠菌病的妇女血液循环中抗念珠菌抗体的滴度比未感染者高。且参与反应的主要是分泌型IgA。另外,那些患复发性念珠菌性阴道炎的妇女,可能产生念珠菌的特异的抑制淋巴细胞。这种抑制淋巴细胞可阻止淋巴细胞对念珠菌的免疫反应。

阴道念珠菌病主要有下列几种传染途径:

  1. 性接触传染:性接触是生殖器念珠菌病的主要传播方式;
  2. 间接接触传染:接触污物,如便盆、浴池等可造成间接传染;
  3. 产道传染:在分娩时,患有念珠菌性阴道炎的产妇的产道内念珠菌可传染给新生儿;
  4. 子宫内传染:妊娠妇女子宫颈部念珠菌感染羊膜、羊水,可感染胎儿整个皮肤;
  5. 肛肠传染:肛肠内念珠菌的带菌率较高,并可污染至女阴,肛交者可直接传染给男性生殖器。有人认为妇女本身的肠道是阴道念珠菌重复感染的主要场所。

阴道念珠菌病感染的原因很多,其中与性生活有关的因素目前已被重视。已发现男性念珠菌性龟头炎日益增高可能与不洁性交有关。

病原学

念珠菌属不全菌纲,假酵母目,念珠菌科,芽生,有真假菌丝,有厚壁孢子,无子囊。一般情况下为卵圆形的单壁细胞。常有分隔菌丝,成群分布。革兰染色为阳性。迄今为止,有报道自然界存在270多种念珠菌。其中致病的以白念珠菌为最常见。其次为热带念珠菌和光滑念珠菌,再次是克柔念珠菌、近平滑念珠菌等。其中白念珠菌对人类的危害最大,致病性最强。从阴道中分离出的念珠菌85%~90%是白念珠菌。念珠菌是双相单细胞酵母菌。在人体中,无症状时常表现为酵母细胞型,在侵犯组织和出现症状时,常表现为菌丝型。

念珠菌是一种条件致病菌,主要寄生于口腔、阴道、皮肤等处。根据报道,正常人群白念珠菌带菌率可高达40%,妊娠妇女阴道带菌率可为16%~30%,白念珠菌可长期寄生于人体而不致病,当机体抵抗力下降时可致病。引起其发病必须具备两个条件:一是念珠菌繁殖到一定数量且毒性较大,已超过了机体抵抗力对其抑制的条件下,可乘虚而入致病;二是机体抵抗力下降,不足以抗御念珠菌毒力。

临床表现

念珠菌病可发生在人体的皮肤、黏膜及内脏等处,由于部位不同,表现也多种多样。生殖器念珠菌病是指性接触的生殖器念珠菌感染性疾病。

生殖器念珠菌病可表现为多种类型,对于男性而言主要有念珠菌性龟头包皮炎和念珠菌性尿道炎。

念珠菌性龟头包皮炎

男性生殖器念珠菌感染多引起龟头包皮炎。20世纪60年代以来,此病逐渐增多。多因女性伴侣患念珠菌性外阴、阴道炎而被感染,多见于已婚男性。包皮过长、局部潮湿、糖尿病等,都会成为念珠菌繁殖致病的诱因。

带菌者一般无症状和体征。仅在冠状沟处可查到念珠菌。常见的症状是阴茎龟头及冠状沟等处红斑、糜烂,常可在红斑上见到白色奶酪样假膜,患者阴茎发痒,在包皮阴囊中可有黏液脓性分泌物。阴囊受累时,在与阴茎接触面上可见鳞屑红斑样皮疹,刺痒明显。少数患者可表现为急性水肿型包皮龟头炎,包皮水肿明显伴刺痒,可出现小溃疡;伴有细菌感染时,甚至可出现嵌顿。极少数男性在与患念珠菌性阴道炎的妇女性交后,数小时内即出现阴茎刺痒、烧灼感,包皮和龟头潮红。这种症状的出现可能是患者对白念珠菌高度过敏所致。

念珠菌性尿道炎

近年来,随着NGU和淋菌性尿道炎增多及滥用抗生素,患念珠菌性尿道炎的男女也不断增多,应引起高度重视。此类尿道炎临床症状和体征与NGU不易区别,也有个别患者由于反复发作、反复治疗后尿道口局部潮红、周围呈环状干枯。值得一提的是,尿道口有尖锐湿疣的男女患者,往往合并念珠菌感染,此时患者有排尿不适、尿痛等,局部反复出现少许白色分泌物。遇到这种情况要做真菌培养或镜检,以便尽早确诊。

实验室检查

生殖器念珠菌病单靠临床表现是不易确诊的,尤其是男性念珠菌性龟头包皮炎和尿道炎、皮疹无特异性,故应做念珠菌的实验室检查。

  1. 直接镜检法:男性患者可刮取病损处皮屑少许。必要时取活组织,用10%氢氧化钾溶液或盐水涂片。直接镜检时可见卵圆形的发芽孢子及分隔菌丝,折光性较强,阳性检出率约为60%。若查到大量假菌丝,更说明念珠菌处于致病阶段,因此直接检查对确诊念珠菌的致病性有一定意义。若用荧光直接检查,将标本涂片加标准液处理后,再加抗体荧光等处理。镜下可见假菌丝或孢子呈荧光反应。
  2. 染色法:以同样方法取材涂片,固定后,革兰染色,置油镜下观察,可找到成群革兰阳性的卵圆形孢子,也可见到假菌丝。此方法的阳性检出率为80%。过碘酸染色假菌丝及泡子呈红色。
  3. 培养法:如临床怀疑本病,在涂片检查的同时,可做真菌培养。取标本接种于沙氏培养基上,放入37℃容器内,24~48小时后观察,可见大量白色小而圆的菌落,用接种针挑取少量菌作涂片,革兰染色后,在镜下观察,可见大量芽生孢子,初步可考虑为念珠菌感染,用此方法检查阳性率较高。
  4. 发酵实验:念珠菌做发酵实验后,可鉴别是哪种念珠菌,如白念珠菌对葡萄糖及麦芽糖产酸产气,对蔗糖产酸,对乳糖无作用,不水解尿素。
  5. 同化实验:念珠菌不同化乳酸、密三糖及硝酸钾。
  6. 菌种鉴别:与医学有关的7种念珠菌,必须根据其菌落形态、孢子特征及发酵实验等进行分辨。

诊断与鉴别诊断

根据典型的临床表现及阴道检查,一般诊断并不困难。但对症状不明显的男性患者和需确诊本病者,需做实验室检查进行鉴别诊断。

男性生殖器念珠菌病应与下列疾病相鉴别:

慢性龟头包皮炎:患者冠状沟及龟头处可红肿、糜烂、渗液,有灰白色脓性分泌物,有时呈溃疡性渗血渗液等,伴瘙痒,多见于包皮过长及包茎者,可由局部不卫生,导致厌氧菌感染所致。不同于念珠菌病的奶酪样假膜。分泌物镜检无假菌丝。

龟头寻常型银屑病:龟头部可见鳞屑型红斑,鳞屑银白色,大部分患者因已给予外用膏药治疗,主要表现为龟头部红斑。患者一般全身都有同样皮疹,鳞屑镜检无假菌丝。治疗时要详细了解病史和用药史。

阴茎固定性药疹:皮疹初始为黄豆大到鸡蛋大的红斑,边界清,可发生水疱,破后糜烂结痂,可多次复发,每次复发在原有皮疹处出现,也可增多或扩大。患者有药物过敏史,分泌物或皮屑镜检无假菌丝。此外,在鉴别诊断的同时,要注意生殖器念珠菌病常与其他性传播疾病同时存在的情况,尤其要注意淋病及其他原因引起的非淋菌性阴道炎(尿道炎)、尖锐湿疣等。

治疗

生殖器念珠菌病,尤其是阴道念珠菌病,80%~ 90%是由白念珠菌引起的。因此,主要选用针对白念珠菌有效同时对其他念珠菌也同样有效的药物治疗。

治疗原则

  1. 无症状带菌者一般不主张特殊治疗。
  2. 避免外用类固醇皮质激素,如氟轻松软膏、曲安西龙软膏、皮炎平霜等。
  3. 若非需要,不应用抗生素和激素治疗。
  4. 治疗期间禁止性交。
  5. 性伴侣应追诊检查,患同病者应同时治疗。
  6. 患糖尿病等并发症者,应加强对并发症治疗。

治疗方法

局部用药:

  1. 局部用2%~4%碳酸氢钠溶液冲洗,拭干后涂用1%~2%甲紫液。
  2. 制霉菌素栓剂,每个含制霉菌素10~20 万u,每晚1个,塞入阴道深部,10~14天为一个疗程。
  3. 咪唑类药物,如克霉唑、益康唑、酮康唑等均可使用。男性用霜剂如硝酸咪康唑霜、霉克霜外涂,每晚1次,共用14天。女性用栓剂,如硝酸咪康唑栓200mg,每晚1个,塞入阴道,共用l4天。

全身用药:

  1. 伊曲康唑胶囊(伊曲康唑):0.2g口服。每日2次,共服l天,男性患者0.2g口服,每日1次,共服7天。
  2. 氟康唑胶囊:150mg,口服1次。
  3. 咪康唑:0.15g口服,每日2次,共服1天。
  4. 酮康唑:0.2g口服,每日2次,共服5天。

上述方法任选一种应用。

辅助用药:在外用药或口服药的同时,可用纯中药洗剂,如康洁司乐、双子参洗剂、肤阴洁等局部外洗。这些中草药制剂都有一定的辅助治疗作用。

注意预防:注意外阴部清洁、干燥,不用不清洁的盆浴,严禁婚外性行为。对易复发患者,应嘱其性伴侣去医院检查治疗。妊娠妇女发现本病,应及时治疗。一般以局部外用药为主。

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