眼部真菌感染/病:病因、症状、诊断治疗参考

眼部真菌病是由浅部、深部真菌或条件致病真菌引起的眼部各种组织感染的统称。其中以真菌性角膜溃疡最多见。其次为真菌性眼睑炎、内眼炎、泪囊炎、眼眶病等。真菌性内眼炎虽较少见,但后果十分严重。可导致失明,甚至败血症而死亡。

病因

引起眼真菌病的病原真菌,国内外已报道的有35属40多种。在美国主要致病菌为镰刀霉属、头孢霉属和曲霉属。我国最多见的是曲霉属,菌种为烟曲霉、黄曲霉、杂色曲霉、土曲霉、白曲霉、馏曲霉、日本曲霉、构巢曲霉、多育曲霉等。其次为镰刀霉属,其菌种有茄病镰刀菌,腹孢镰刀菌、串珠镰刀菌、木贼镰刀菌、梨孢镰刀菌等。此病的其他病原菌有隐球菌属、念珠菌属、孢子丝菌、皮肤癣菌、青霉属、苑氏拟青霉、新月弯孢霉、互隔交链孢霉、甄氏外瓶霉、柱状孢霉、结节菌、束状刺盘孢霉、放线菌等。

眼真菌病的感染途径可分为外源性感染和内源性感染。外源性感染多发生于免疫功能完好的健康人,主要由眼外伤、外眼病变播散或手术3种途径进入眼部组织。其中以眼外伤造成角膜溃疡最为多见,在我国以农作物脱粒时谷粒伤最多见。其次是植物擦伤或灰尘等异物入眼后引起。造成真菌性眼内炎可因穿通性角膜移植术、青光眼滤过术、白内障摘出术、人工晶体植入术和巩膜扣带术等手术感染引起。

内源性感染多发生于患有全身疾病、机体抵抗力低下,如免疫抑制治疗、心导管静脉内灌注、滥用抗生素致菌群失调和免疫缺陷等。病原菌从眼外病灶经血源性播散至眼内发病。此外。健康人眼结膜囊内存在真菌。国内吕永顺等曾对1398只眼结膜囊取分泌物作真菌培养,结果有曲霉、青霉、交链孢霉、黑葡萄穗霉、镰刀菌、酵母菌、帚霉、着色霉、芽枝孢霉、丛生霉、毛壳霉、木霉等。由于正常眼结合膜囊存在真菌。如眼部长期滴用糖皮质激素等药物抑制眼的免疫反应,也可导致原有真菌的大量繁殖而致病。

病因表现

这里重点介绍三种类型的眼真菌病。

眼睑真菌病

临床表现主要根据菌种不同而异。如由孢子丝菌所致的眼睑真菌病,主要表现为结节、脓肿或肉芽肿损害;由皮肤癣菌所致的表现与体癣相同。有中央痊愈、边缘活动的圆形或环形斑疹;由曲霉所致可产生小脓疱、小结节和浅溃疡。一般自觉瘙痒或轻度灼痛。

真菌性角膜溃疡

由外伤所致真菌性角膜溃疡。一般在外伤后1~4天发病。平均潜伏期2~3天。患者求诊时常诉说眼部发红、疼痛、视物不清。眼科检查时发现体征与症状分离为此病特征之一。即虽然有明显的混浊充血、角膜溃疡,甚至前房积脓,但患者无眼睑痉挛而能自然睁开,此点与细菌性角膜溃疡形成鲜明对比。本病溃疡的形态与色泽可因感染菌株不同而异,其共同特点是溃疡中央都有灰白色或黄白色菌丝苔,表面粗糙、稍隆起于角膜,溃疡区浸润致密,光切面不易切透病灶而与健康角膜边界颇清晰,溃疡处角膜以浸润为主,水肿较轻。菌丝灶的边缘毛糙不清,并围绕一炎细胞浸润圈,称反应环(下图)。有时菌丝灶和反应环之间出现分界沟。有的病灶四周有放射状浸润。有的呈点状浸润,即所谓卫星病灶。有1/2病例可合并前房积脓,脓液多为灰白或浅黄色。本病约12%的病例可见角膜穿孔。如有细菌和真菌双重感染时,病情发展迅猛。有的病例由于瞳孔闭锁而引起真菌性恶性青光眼。

眼部真菌感染引起的病变图片

交链链格孢感染引起的真菌性角膜炎 结膜充血、水肿,角膜上附有灰白色斑片(中国医学科学院皮肤病研究所 刘维达提供)

真菌性眼内炎

本型临床上以发病慢、症状轻、病情缓慢为主要特征。其潜伏期为数周到数月。一般比细菌性眼内炎潜伏期长。平均潜伏期,术后组约7周,外伤组约3周。其炎症常局限于前房、瞳孔区或前玻璃体。呈散在或孤立的灰白色点状,小圆块或绒球状混浊。一般不适症状较轻微,除大多有局限性浸润病变特征外。部分病例有类似细菌性感染的弥漫炎症,伴有急性红肿、疼痛。个别患者前房广泛渗出或眼压增高、瞳孔闭锁,可引起真菌性恶性青光眼。

诊断及鉴别

眼睑真菌病根据菌种不同而异,如孢子丝菌病、体癣的特点等。自觉瘙痒或轻度灼痛,真菌性角膜炎临床表现有体征与症状分离的特点。即体征明显但患者无眼睑痉挛而能自然睁开。真菌性眼内炎,具有发病慢、症状轻、病程缓慢,发病前3-7周有眼外伤史或眼部手术史,术后或外伤后迟发的眼内炎症等。

实验室诊断 对眼睑真菌病和真菌性角膜溃疡可刮取局部病灶分泌物作真菌直接镜检,如看到菌丝或孢子时,可较快作出诊断。确定菌种需作真菌培养(图3-7-31,图3-7-32,图3-7-33)。真菌性内眼炎的涂片检查,阳性率不足20%,所以应取眼内容物,尤其是吸出玻璃体或玻璃体切割物作培养,若培养阳性即可作出诊断。如疑为新生隐球菌、念珠菌或曲霉感染,可作血清学检查,乳胶颗粒凝集试验(LPA),全细胞凝集试验(WCA)、ELISA、RIA等试验。

角膜表面分泌物KOH镜检可见分格菌丝(中国医学科学院皮肢病研究所 刘维达提供)

图3-7-31 角膜表面分泌物KOH镜检可见分格菌丝(中国医学科学院皮肢病研究所 刘维达提供)

交链链格孢26℃在SDA上的菌落形态(中国医学科学院皮肢病研究所 刘维达提供)

图3-7-32 交链链格孢26℃在SDA上的菌落形态(中国医学科学院皮肢病研究所 刘维达提供)

交链链格孢26℃在SDA上显微镜下结构特征

图3-7-33 交链链格孢26℃在SDA上显微镜下结构特征(中国医学科学院皮肤病研究所 刘维达提供)

鉴别诊断真菌性角膜溃疡应与细菌性角膜溃疡进行鉴别,其鉴别点见表3-7-4。

表3-7-4 真菌性角膜溃疡与细菌性角膜溃疡的鉴别

真菌性角膜溃疡与细菌性角膜溃疡的鉴别

治疗

眼睑真菌病:根据致病真菌菌种的不同而采用不同药物。如孢子丝菌所致可按孢子丝菌病的全身用药方法。如系皮肤癣菌所致。治疗方法与体癣相似,可口服伊曲康唑成人0.1g,每日2次,1~2周。特比萘芬成人250mg,每日1次,1-2周。局部治疗可用2%咪康唑眼药水或眼膏,1%克霉唑花生油滴眼剂或眼膏,0.1%金褐霉素眼膏或眼药水,10mg/mL氟胞嘧啶眼药水外用和点眼。

真菌性角膜溃疡:本病早期用有效抗真菌药治疗,大多数均可获治愈。

  1. 全身治疗:一般用于溃疡面积较大而深或已穿孔的患者。首选伊曲康唑0.1~0.2g,每日2次,连用2~3周。若为新生隐球菌或念珠菌感染,可应用氟康唑200mg静脉滴注每日1次,1~3周。条件致病菌感染可用咪康唑2mg溶于5%葡萄糖液250mL中缓慢滴注,6小时滴完,该药副作用多。所以静脉滴注均从小剂量开始,以后逐渐增加剂量,可和氟胞嘧啶联合应用,后者一般用量为每次500mg,每日2次。
  2. 频繁滴用抗真菌眼药:首选0.1%金褐霉素眼药水或1%金褐霉素眼膏,2mg/mL两性霉素B眼药水,其次为1%磺胺嘧啶银眼膏,或15~30%磺胺醋酰钠眼药水,5万U/mL制霉菌素眼药水,0.1%尼泊金滴眼液。眼药水应半小时滴眼1次,待溃疡愈合后可适当减少滴用次数,并加用激素类眼药水,以促进浸润的吸收。
  3. 5%碘酊:用于角膜烧灼,仅限于较小而浅的溃疡,烧灼时应注意碘酊勿流到周围组织,烧灼后立即用生理盐水棉签清除残留碘酊,以免引起强烈的刺激反应。
  4. 充分散瞳:直至溃疡愈合,前房反应完全消退后,仍须继续维持一段时间。
  5. 手术治疗:注意采用清创术。术后可有利于抗真菌治疗。

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