皮癣菌性肉芽肿:病因、症状、诊疗参考

这里介绍不同真菌引起的原发性皮肤表现,其中不少是国内首次报道。临床有如皮肤着色真菌病和暗丝孢霉病,在致病菌和治疗上都有不少新发现,这些病例多见于皮肤科门诊,临床表现有其规律性。随着临床真菌学的普及与发展,将会有更多的新病例被发现。及早诊断和治疗,不但可以治愈,而且可以避免系统感染,更可对我国临床真菌学有所贡献。

症状表现

皮肤癣菌深在感染最常侵犯真皮、皮下组织和毛囊,可发生皮肤结节、疣状增生、肉芽肿、皮下脓肿、瘘管和蜂窝状毛囊炎等皮损。通常同一病人可发生一种或多种皮损,亦可同时发生淋巴结炎和内脏器官病损。有人将深在型红色毛癣菌临床类型分为8型,即:

  1. 蜂窝状毛囊类型;
  2. 脓癣型;
  3. Majocchi肉芽肿型;
  4. 皮下组织脓肿型;
  5. 淋巴结脓肿型;
  6. 足菌肿型;
  7. 疣状增生型;
  8. 血源播散型(心、肺、脑等)。

对皮肤癣菌深在感染的临床分型有很好的参考意义。现对有关临床症状分别描述如下:

脓癣

脓癣主要由一些亲动物性和亲土性皮肤癣菌侵犯毛发、毛囊和皮肤引起具明显炎症性反应的一种头癣类型,占头癣的5%~30%。

引发脓癣的病原菌常见有须癣毛癣菌、疣状毛癣菌、犬小孢子菌、石膏样小孢子菌等,国内以须癣毛癣菌(粉末型)占大部分,亦可由断发毛癣菌、红色毛癣菌、紫色毛癣菌等亲人性皮肤癣菌感染引起。这种炎症性头癣的发生是患者对感染真菌抗原的迟发性变态反应,是一种T细胞介导的宿主细胞毒反应引致的局部化脓性炎症,而不是细菌感染。

本病好发于儿童,男性多见。发病急,初发可见头皮局部局限炎性丘疹和毛囊性小脓疱,进而形成核桃大或更大圆形、类圆形暗红色肿块、脓肿,常单发,界限非常清楚。有时其初发表现为白癣型或黑癣型斑疹,突然发展形成。病损边界清楚,触之柔软,有波动感。表皮有密集毛囊性脓疱,呈蜂窝状。有触痛,挤压见毛囊口有少许脓液或脓血溢出。局部毛发松动、折断,极易拔除。耳后和枕后淋巴结肿大、触痛。有报道约7%的病例引发癣菌疹波及耳后、面部,有时躯干、四肢发生密集红色斑丘疹、丘疱疹或苔藓样疹,散发或融合成片。愈后病变部位常留有瘢痕,可导致永久性脱发。

脓肿

可表现皮下脓肿和淋巴结脓肿。皮下脓肿初发为皮肤深在性肿块,质硬、暗红色,不久化脓、波动、溃破流脓,日久可引发瘘管。多发生于头面、胸腹、会阴、股内等处,常有全身发热。病程慢性。淋巴结脓肿多见于腋下、腹股沟淋巴结,先有局部淋巴结炎,红肿、化脓,溃破流脓,可形成瘘管。曾报道1例罕见的男性成人深在性红色毛癣菌病,先后发生淋巴结、腹壁脓肿,腹壁膀胱瘘伴睾丸炎、附睾炎,被误诊“肺外淋巴结核”达19年之久。有人曾发现1例女性成人患者,先有腰部体癣,2年后局部出现拳头大肿块,转变为脓肿。继之腋下、胸部、左乳房、右下腹壁相继出现肿块,最大为10cm×6cm。不久波动形成脓肿,一次可抽出脓液数10mL。腋下、胸部脓肿溃破经久不愈,形成大片增生肉芽面。多处抽出脓液和组织培养有红色毛癣菌生长。笔者曾见1例19岁男性患铁锈色小孢子菌致体癣伴全身诱发脓肿。

蜂窝状毛囊炎

为在皮肤上发生大片浸润性隆起斑块,表面有多数毛囊性脓疱,有时呈蜂窝状,亦可间发散在绿豆、蚕豆大高出皮面结节。有轻压痛,挤压毛根部有脓液溢出。毛发可折断,查真菌阳性。常被误诊为细菌性感染。

癣结节

为发生于面颈、手、前臂等暴露部位,在体癣的基础上出现少数散发性黄豆至蚕豆大结节,结节炎症不明显,无自觉症状,多不引起溃疡。常有动物接触史及先有体癣并长期外用糖皮质激素史。章强强曾报道3例,其中2例由须癣毛癣菌(粉型),1例由红色毛癣菌感染发生。作者曾报道1例由红色毛癣菌引起伴恶臭,经氟康唑等治愈。

梅杰奇肉芽肿

梅杰奇肉芽肿(Majocchi's granuloma)又称皮肤癣菌肉芽肿,毛囊周围性肉芽肿。Majocchi首于1883年以毛癣菌肉芽肿报道。Sequeira根据已报道病例认为Majocchi肉芽肿有两种类型:一种因继发于外伤而致毛囊周围炎型;另一种常发生于免疫受损宿主的皮下结节型。前者表现为发生于光滑皮肤上有相似于脓癣的深在性脓疱性体癣,局部有多数毛囊性或毛囊小结节性脓疱,结痂,有脓性分泌物。灼热、微痛感,一般无全身症状。后者表现为发生紫红色结节,可融合成斑块,局限于某一部位。可由红色毛癣菌、须癣毛癣菌或其他皮肤癣菌感染发生。(图3-7-24)

梅杰奇肉芽肿症状图片

图3-7-24 左侧面颊、颧部、上眼睑、唇上方红斑及黄豆至蚕豆大小结节,部分融合形成一边界,浸润明显(上海复旦大学华山医院 章强强提供)

疣状增生

为皮肤上出现疣状浸润性斑块,暗红色、棕褐色,表面可有脓疱和褐色污泥状鳞屑。可因红色毛癣菌、须癣毛癣菌和紫色毛癣菌感染发生。也有絮状表皮癣菌感染引起疣状增生病例,皮损分布广泛,累及足、大腿、小腿、腹、臀、外阴、肛门。表现为高出皮面、境界清楚斑块,表面潮湿覆厚痂,压之有脓液,除去痂皮呈红色肉芽面,称“脓皮病样”,这种絮状表皮癣菌深在感染病例十分少见;尚有边界清楚片状损害,隆起形似草莓,称之“疣状皮炎样”以及“疣状皮肤结核样”皮损。

足菌肿

常由条件致病菌或诺卡菌感染引起。临床表现以局限性皮肤肿胀、窦道和排出浆液脓性液体中混有色泽不同颗粒为特征的慢性疾病。

皮肤癣菌亦可引起足菌肿,如红色毛癣菌、须癣毛癣菌、断发毛癣菌、疣状毛癣菌、紫色毛癣菌、铁锈色小孢子菌、犬小孢子菌和奥杜盎小孢子菌等。Ajello曾对已报道皮肤癣菌足菌肿的病原菌、宿主、发病部位和报道地区综合于表3-7-2。

表3-7-2 皮肤癣菌足菌肿

患者多数为男性青壮年,多发生于农民、园丁,常因外伤、植物刺伤,病原菌接种感染发病。病损多发于单侧足部。亦可发生于手、小腿、膝部、枕、臂、胸、臀部。我国曾发现胸部感染一例。Philippon曾经组织病理证实的足菌肿167例,其中26例发生于足外部位,其中1例为颈部足菌肿由奥杜盎孢子菌感染发生。

临床表现为受侵部位出现局限性皮肤、皮下组织肿胀,呈暗红色,有多数坚实无痛性结节,结节渐增长、融合,进而化脓,形成窦道,时有稀薄浆液、脓液排出。因致病菌种不同,在排出浆液、脓液中含有0.5~3.0mm大小不同颜色颗粒,但皮肤癣菌足菌肿排的颗粒多为白色。病程中部分损害可自行愈合留有瘢痕,但又有新结节、脓肿和窦道形成。受累部位病损缓慢扩大,并向深部侵入累及肌肉、筋膜、骨、关节。一般无全身症状,细菌继发感染时有全身症状。患部X线检查显示软组织肿胀,邻近骨骼有骨质增生、破坏和骨髓炎。病程慢性,发展缓慢,最后因脓毒症衰竭死亡。

血源扩散

皮肤癣菌可通过血源播散侵袭内脏器官。此类病例可能与某些伴发疾病如白血病、淋巴瘤、糖尿病、器官移植、库欣综合征、AIDS和长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂,导致宿主免疫受损有关。据一文献报道描述内脏病损的临床表现有:秦启贤报道1例男性成人由红色毛癣菌感染发生淋巴结脓肿、腹壁脓肿、腹壁膀胱瘘和睾丸炎、附睾炎。Shimanine报道1例红色毛癣菌全身性感染的尸解结果,发现淋巴结、心、肺和脑均被侵犯。Aravinsky报道1例紫色毛癣菌血源播散病例的尸解结果,见肝、脾、大脑、小脑被侵犯。Kudaira报道1例男性成人由红色毛癣菌引致广泛皮肤真菌感染的尸解结果,发现淋巴结、心肌、肺、唾液腺和脑多脏器受侵。Hironaga报道1例须癣毛癣肉芽肿,并侵及淋巴结、睾丸、脊椎和脑。患者对石膏样毛癣菌抗原淋巴细胞转化试验无反应性,对PPD和DNCB迟发型皮肤超敏试验多次无反应性,对PHA和PPD淋巴细胞转化试验低下。患者血清IgE水平增高,血清转铁蛋白水平异常。病后5年死亡。

诊断及鉴别

皮肤癣菌深在感染患者一般都先患有浅表皮肤癣菌病,如体股癣、手足癣和甲癣等。一旦发现皮肤或皮下有结节、斑块、肿块、脓肿,特别是发生在原有皮肤癣菌病局部时,应考虑皮肤癣菌侵入引起深在感染的可能。应刮取病损皮屑、脓液或病损活检组织进行真菌直接镜检和培养,并结合病损组织病理检查以确定诊断。皮肤癣菌侵袭内脏器官的诊断十分困难,已报道的病例多数在尸解中发现。诊断时原则上可参照其他深部真菌病诊断方法进行。一般而言,皮肤癣菌侵袭内脏多数是发生在宿主处于免疫低下状态的原先患有浅表皮肤癣菌病原体的侵入,可结合原发病和伴发疾病、用药史,以及最近出现的新发症状、体征和真菌学检查予以确诊。

皮肤癣菌引起皮肤、皮下组织深在感染的临床表现无特异性,应与细菌性脓皮病、疣状皮肤结核、孢子丝菌病、皮肤着色真菌病等鉴别。皮肤癣菌淋巴结和内脏器官感染的临床表现有如其他全身性真菌病,主要通过临床表现,采集有关标本真菌培养鉴定和病损组织病理及真菌形态予以鉴别。皮肤癣菌足菌肿的临床表现与放线菌奴卡菌性足菌肿和霉菌性足菌肿相似,但因其治疗药物的选择和预后不同,需通过脓液中排出颗粒、病损组织真菌学培养以鉴别。根据3型足菌肿排出颗粒的不同特征可以作出鉴别诊断,见表3-7-3。

表3-7-3 3型足菌肿颗粒特征的鉴别

3型足菌肿颗粒特征的鉴别

预防及治疗

治疗原则

  1. 皮肤癣菌深在感染,不管是侵犯真皮、皮下组织,或是侵袭内脏器官,都必须给予全身性抗真菌药物治疗。疗程宜较长,一般需连续1~2个月,有时需长达6个月到1年,应治疗到临床症状消失,真菌学直接镜检和培养多次阴性。停药后可能复发,故需定期随访观察。
  2. 对免疫受损患者如肿瘤患者、HIV感染者或器官移植受体长期应用免疫抑制剂以及长期用糖皮质激素治疗又不能中止的患者,一旦发生皮肤癣菌深在感染,应延长全身性抗真菌药物治疗疗程。
  3. 同时患有白血病、淋巴瘤、糖尿病、库欣综合征等患者,在应用全身性抗真菌药物治疗的同时,对伴发病也应同时进行有效治疗。
  4. 对原患有浅表皮肤真菌病而不适当外用糖皮质激素制剂者应立即停用,并先用合适抗真菌外用药治疗。
  5. 伴有细菌感染者应同时给予抗菌药物治疗。
  6. 应对患者免疫障碍情况纠正并用免疫调节剂如GM-CSF等。

治疗药物

当今对皮肤癣菌敏感的一些全身性抗真菌药物均可应用,可根据患者病情、全身状况和经济条件选择应用。

  1. 灰黄霉素:一般剂量15mg/(kg·d),1次或分2次口服。有肝脏病或肝功能损害者避免应用。妊娠、卟啉症、红斑狼疮、对光敏感者禁用。应避免并用导致卟啉代谢障碍和引起光敏反应的药物。
  2. 酮康唑:是一种合成的咪唑类广谱抗真菌药。剂量为200~400mg/d,餐间一次顿服。孕妇忌用。哺乳妇女应停止哺乳,因本药能从母乳中排出。治疗中应密切测肝功能,对肝病患者和已知对本药过敏者禁用。
  3. 伊曲康唑:剂量为200~400mg/d,进餐间1次或分2次口服。本药不良作用较酮康唑低,主要是胃肠道反应,同时应用利福平、苯巴比妥药物、苯妥英、环孢素等注意药物相互干扰,否则可降低药效或增加毒性。
  4. 特比萘芬:是一种丙烯胺类广谱抗真菌药,体外对皮肤癣菌具有强抑菌、杀菌作用。剂量为125~250mg/d,1次或分2次口服。对本药过敏患者和哺乳期妇女禁用,孕妇忌用。

外科治疗

对皮肤癣菌深在感染有脓肿、窦道表现者,以及足菌肿患者可外科手术切除坏死组织,清除瘘管。有利全身性抗真菌药物治疗。对皮肤癣菌足菌肿的全身性抗真菌药物治疗一般能获得较满意疗效,但对主张采用的手术截肢治疗应慎重或避免。

预防

包括免疫治疗,一般在用抗真菌药的同时应加用免疫调节剂如IFN,G-CSF,M-CSF,GM-CSF等。

  1. 注意个人卫生,在旅馆、浴室不用公用拖鞋、浴巾。一旦发现患有皮肤黏膜浅部真菌病(体股癣、手足癣、甲真菌病、头癣)应及时治疗。
  2. 对家畜(猫、狗、牛、马等)除注意其日常清洁卫生外,应定时检查有无毛癣菌病,及时治疗,以防被接触传染。
  3. 医务人员应认识到皮肤癣菌是可以发生深在感染的,发现患皮肤结节、斑块、毛囊感染、脓肿、淋巴结炎病例,特别对同时罹患糖尿病、血液病、器官移植者以及长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂患者,应考虑真菌感染可能,应及时诊断,合理治疗。