游泳池肉芽肿(病因、症状、诊疗参考)

游泳池肉芽肿是由海鱼分枝杆菌(M.marinum)直接接种感染引起的慢性皮肤肉芽肿。临床上与皮肤结核病相似。

病因及发病机制

病原体为海鱼分枝杆菌(M.marinum)。该菌是光产色菌,在30~33℃的一般培养基上在7~10天中生长。在37℃时生长受到抑制。细菌鉴定要通过酶特异性的分析。

海鱼分枝杆菌的自然栖息地是水,特别是封闭的没有经常补充更换的水,但以温暖地区的自然池塘、海水中多见。曾报道海鱼分枝杆菌引起的皮肤肉芽肿流行。在死海沿岸的自然游泳池中也出现过感染者。然而有较多的传染源被认为是与热带鱼有关。家庭主妇因受深冷冻的鱼刺刺伤而感染也有报道。在种族、年龄和性别上感染率没有差别,高危人群为渔民、加工海鱼工人,海洋水族馆工作人员和免疫抑制的病人,亚临床感染也较常见。人类感染后通常不发生永久的免疫力。

症状表现

肘、膝、足、指关节或手指是主要受累部位,但可侵犯局部关节和肌腱。感染潜伏期约2~3周,由于细菌在32℃生长良好,因此在低温四肢部位更常受累。90%的病人单侧上肢受累,最初损害是肢体部位孤立的结节或脓疱,在数月中逐渐扩大,以后破溃形成有痂的溃疡或疣状外观损害。偶尔皮损可多个。免疫力低下的病例可发生播散性感染。播散时,25%~50%的患者结节有增多,沿淋巴管排列,呈孢子丝菌病样表现(图3-3-39)。局部淋巴结可轻度肿大,但决不会破溃。很少见到发热。在播散感染病例中有广泛的狼疮样损害,发生于躯干和四肢,可有持久性溃疡窦道或脓毒性关节炎,进行性感染可引起广泛骨髓炎,受累的指趾需要截肢。机体感染海鱼分枝杆菌后因免疫应答的差异可致不同的临床表现。

游泳池肉芽肿手部症状图片

图3-3-39 右手自无名指甲周至手背、手腕、前臂及上臂成串排列的黄豆至蚕豆大小暗红色斑块和结节

病人无传染性,本病在几个月中有自愈的倾向。几乎所有的患者在1~3年内自愈。极个别的病例病程可持续10年以上。

组织病理

组织病理学改变与结核性肉芽肿很相似,常出现角化过度和乳头瘤样增生。早期损害:真皮为非特异性炎性反应,主要是淋巴细胞、中性粒细胞及组织细胞。陈旧皮损:真皮肉芽肿反应,有时达到皮下组织,呈典型的结核样结构,可见上皮样细胞及郎罕巨细胞,但无干酪样坏死(图3-3-40)。在抗酸染色的组织切片中,有时可发现较结核杆菌长而粗的抗酸杆菌,菌多在组织细胞内,但数目很少。有些病例组织学改变无特殊性,仅见淋巴细胞局灶性集聚。

游泳池肉芽肿组织病理

图3-3-40 呈感染性肉芽肿性改变,大片组织细胞和淋巴细胞浸润,偶见嗜酸性粒细胞(HE染色×200)

诊断及鉴别

根据外伤史、临床皮损、组织病理和抗酸染色不难诊断本病。对病原体进行培养鉴定是最好的诊断方法(图3-3-41)。本菌在32℃培养7~14天,可见抗酸分枝杆菌生长,在光暴露下产生色素,硝酸还原试验阴性,尿素酶试验阳性。也可应用海鱼分枝杆菌制成的纯蛋白衍生物试验帮助诊断,但应用价值有限。

组织培养分离出的海鱼分枝杆菌(抗酸染色×1000)

图3-3-41 组织培养分离出的海鱼分枝杆菌(抗酸染色×1000)

临床上需要与疣状皮肤结核、慢性脓皮病、利什曼病和孢子丝菌鉴别。

预防及治疗

一般来说,海鱼分枝杆菌对异烟肼(INH)、链霉素、对氨水杨酸(PAS)耐药,但对利福平(RFP)、乙胺丁醇、四环素、磺胺甲唑-甲氧苄啶(SMZ-TMP)、克拉霉素和左氧氟沙星敏感。克拉霉素为杀菌药。可用于短期治疗,乙胺丁醇和利福平合用作为经验治疗,特别是6岁以上的病人可用。其他有效的药物有米诺环素,SMZ-TMP和左氧氣沙星。米诺环素每次100mg,每日2次治疗有效。也可用四环素加RFP和乙胺丁醇治疗。推荐治疗到临床损害消退后再治疗4~6个月,一些病例疗程可达18个月或更长时间。院外病人每月随访1次,直到治疗有效,然后每2周随访1次,直到感染完全治愈。院内病人坚持克拉霉素或乙胺丁醇加利福布汀治疗,监测疗效和药物副作用,直到临床愈合。

一些局限的小皮损可切除或电灼很有效。对于深部感染可做引流。

对游泳池进行氯化,可杀灭病原体,防止疾病传播。接触海水人员小心防止擦伤、外伤或海里动物叮咬。水族馆工作人员在清洗鱼缸时宜戴橡胶手套,如发现擦伤或叮咬,用抗生素清洗并包扎。

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