传染性软疣(Molluscum Contagiosum)病因、症状、诊疗

本病是一种由传染性软疣病毒感染所引起的传染性疾病,其特点为在皮肤上发生特征性蜡样光泽的丘疹或结节,顶端凹陷,能挤出乳酪状软疣小体。

病因及发病机制

传染性软疣病毒是痘病毒科中的一种特殊亚型-软疣痘病毒,其结构特征介于正痘病毒和副痘病毒之间,呈“砖形”,大小约300nm×310nm,在普通显微镜下有时亦可见到。核酸为DNA,衣壳完全对称,外包以囊膜,在组织培养和鸡胚囊膜接种皆不能生长,也不易在实验动物中传染。通过限制性内切酶分析或PCR扩增,本病毒可分为Ⅰ型和Ⅱ型传染性软疣病毒,Ⅰ型传染性软疣病毒是引起感染的主要亚型,占感染病人的76%~97%,但病毒亚型与皮损形态、皮损部位间无相关性。

传染性软疣病毒通过直接接触而传染,也可自体接种,往往在公共浴室或游泳池中被传染,也可通过性接触传染。60%~80%患者血清中有特异抗传染性软疣病毒抗体,而正常对照组抗体仅5%~15%阳性,可能与病毒感染能逃避机体免疫监视有关,现已明确在传染性软疣病毒基因组中,存在编码逃避免疫反应蛋白的基因。

临床上在特应性皮炎患者,传染性软疣发病率更高且易泛发;湿疹和某些皮肤病患者,局部使用糖皮质激素和其他免疫调节剂是发生传染性软疣的诱发因素;在结节病、白血病、艾滋病,可发生广泛性传染性软疣,提示细胞免疫功能对控制和清除感染起十分重要的作用。

临床表现

本病多见于儿童和青年人,潜伏期变化很大估计在14天到6个月。初起皮损为光亮、珍珠白色、半球形丘疹,以后在6~12周内逐渐增大至5~10mm,中心微凹如脐窝,表面有蜡样光泽,直径小于1mm的皮疹用放大镜才能发现。挑破顶端后,可挤出白色乳酪样物质,称为软疣小体。皮损数目不等,或少数散在,或多个簇集,一般互不融合(图3-1-22),偶尔单个皮损直径可长大至10~15mm大小(此种巨大损害多为单发,常继发细菌感染而发生炎症反应),或许多小的皮疹聚合形成斑块样损害(聚合型)。皮损发生数月或外伤后出现炎症反应,经过化脓、结痂而被破坏,愈合后一般无瘢痕形成,偶尔在皮下脂肪丰富的部位可出现凹陷性瘢痕。极少数病人其损害偶可角化而像小的皮角,称为角化性传染性软疣(molluseum contagiosum cornuatum)。

传染性软疣:为米粒至豌豆大小半球形隆起丘疹,表面蜡样光泽,灰白色或珍珠色,中心有脐凹,孤立不融合

图3-1-22 为米粒至豌豆大小半球形隆起丘疹,表面蜡样光泽,灰白色或珍珠色,中心有脐凹,孤立不融合

约10%的病人,特别是有特应性体质的个体,在发病1到数个月以后,某些皮损四周可发生斑片状湿疹样损害及离心性环状红斑;若眼睑或其附近有皮损时,有时亦可发生慢性结膜炎及表浅性点状角膜炎。当除去疣体后,此种湿疹样损害及结膜炎即自然消退。毛囊性传染性软疣损害不典型,苍白色丘疹凸出不明显,挤压黑头粉刺样毛囊性皮损,由于病毒进入真皮可导致脓肿形成。

传染性软疣皮损可发生在体表任何部位,好发部位受感染途径及穿衣方式(即气候条件)的影响。在温带地区皮损好发于颈部或躯干,特别是腋窝周围;热带地区的儿童皮损好发于四肢,成人皮损好发于躯干、下腹部、耻骨部、生殖器及腹内侧;性传播途径感染者皮损好发于肛周-生殖器部位。HIV感染患者传染性软疣皮损可泛发全身且难于治疗,特别好发于面部,而相对健康的人群面部很少发生,且一般都发生在眼睑处。传染性软疣有时可发生于头皮、唇、舌及颊粘膜,甚至发生于足跖,此时会出现不典型皮损。皮损因搔抓而自身接种呈条状分布。偶尔皮损可发生在瘢痕和文身处。

大多数情况下传染性软疣皮疹可自行消退,如无继发感染或湿疹反应,愈合后不留瘢痕。皮损持续时间不定,变化很大,一般经过6~9个月即可自行消退,但亦有持续3~4年者,斐济的一项研究显示,一般单个皮损存在很少超过2个月,但个别皮损可持续5年以上。

组织病理

病变主要在表皮,表皮高度增生而伸入真皮,其周真皮结缔组织受压而形成膜,并被分为梨状小叶,真皮乳头受压,而成为小叶间的异常狭窄的间隔。基底细胞大致正常,从棘层细胞起逐渐变性。在早期,感染细胞开始有卵圆形小体形成,以后细胞体积逐渐增大至25μm,胞核固缩,最后整个胞质充满病毒的嗜酸性包涵体(软疣小体)。在表皮中部,软疣小体已超过受累细胞原有的体积,细胞核被挤于一侧,固缩成新月形,甚至完全消失。在颗粒层水平处,软疣小体由嗜伊红性变成嗜碱性,角质层可有很多的嗜碱性软疣小体(图3-1-23)。在病变中央的顶部,变性细胞可脱落,因而形成火山口状。真皮中无炎症或仅有少量炎细胞浸润,但有些病程较长的病变,真皮中有慢性肉芽肿性炎症反应,可能是由于个别丘疹破裂,内容物进入真皮所致。

图3-1-23 皮损脐凹内见软疣小体(HE染色×400)

图3-1-23 皮损脐凹内见软疣小体(HE染色×400)

若将由皮损中所挤出的乳酪状软疣小体涂于玻片上,用复方碘溶液染色可染成暗褐色,用生理盐水稀释成200倍的亮结晶蓝溶液染色呈青色。

电子显微镜改变主要在表皮,表现疣底部细胞核增大,线粒体肿大,嵴不清晰,细胞质内可见病毒颗粒,疣体棘层细胞核膜变模糊,甚至核膜消失,线粒体嵴消失,严重时空泡化,细胞内几乎找不到完整的线粒体,有时胞质内见到束状排列的张力微丝及卷曲膜状结构,胞质内有大量成熟“砖形”病毒。

诊断及鉴别诊断

根据患者的皮损特点,皮损顶端凹陷如脐窝,能挤出乳酪状物,以及发病部位、年龄等特点一般不难诊断。对较小的早期皮损及化脓性病变,有时确定皮损的特点比较困难,用氯乙烷或液氮4夬速冷冻皮损,可突显特征性的脐窝。挤出的软疣小体涂于载玻片上,染色或不染色均能确定本病的临床诊断。组织病理检查可确定诊断,电子显微镜观察病毒形态可快速诊断。皮损标本应用核酸杂交或PCR分子生物学检测,可确定传染性软疣病毒DNA。

传染性软疣单个较大的皮损,特别是一些呈内陷性生长的损害,需与基底细胞上皮瘤、角化棘皮瘤、化脓性肉芽肿等进行鉴别,组织病理检查有助于鉴别诊断。在艾滋病患者,传染性软疣临床上类似于皮肤隐球菌病,需通过组织病理及真菌学检查才能进行鉴别诊断。

传染性软疣的治疗

为防止传染性软疣扩散,建议患者避免到公共游泳池游泳、使用公共洗浴设施、参加接触性体育活动、合用毛巾等,直至皮疹完全消退。尽量避免搔抓,防止病变自身接种传染。

冷冻治疗对去除皮损有效,需要间隔3~4周重复进行。对较大的损害刮除术和透热疗法比较适用,对浅表性皮损,其他物理性治疗手段,以将损害中的软疣小体完全挤出或挑除为目的,如用木刮匙或用小镊子夹住疣体,将之刮除或削除,然后涂以2%碘酊、苯酰(石炭酸)或三氯醋酸,并压迫止血,也能达到治疗目的。对儿童患者为使患儿配合治疗,在治疗前可用麻醉剂霜局部封包,以减少治疗时的疼痛。激光治疗或外科切除手术也可考虑,但可能会形成瘢痕。

化学治疗以刺激局部的炎症反应而消除皮损,常用的方法有:

  1. 液态苯酚(石炭酸)或10%~20%的苯酚溶液精确地涂于皮损部位。
  2. 斑蝥素局部外用刺激炎症反应,疗效满意。
  3. 使用疣涂剂,用火棉胶或丙烯酸基质制成的15%~20%水杨酸制剂,精确地涂抹于皮损处,每周1~2次,可加速皮疹消退,水杨酸联合聚维酮碘溶液治疗疗效比单独使用水杨酸更好。
  4. 局部外用3%酞丁胺软膏。

抗病毒药物西多福韦(cidofovir)治疗传染性软疣亦有较好的疗效,制剂有1%~3%的软膏或霜剂,或静脉滴注5mg/(kg·w),适用于皮疹广泛、常规治疗无效或免疫功能不全、免疫抑制患者。

局部或系统应用免疫刺激或免疫调节治疗,在免疫功能不全或免疫抑制的患者,5%咪喹莫特霜剂可有效清除传染性软疣疣体,使用方法多种,如1~3次/天,3-7天/周,治疗4~16周,80%的患者疣体可彻底清除。曾认为西咪替丁具有免疫调节作用,可促进传染性软疣的皮疹消退,使用方法为口服40mg/(kg·d),连续2月,但现临床已不常用。

其他外用治疗方法有0.1%维A酸霜、5%氢氧化钾溶液、硝酸银软膏、0.3%~0.5%鬼臼毒素霜等。

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