脓疱疮(Impetigo、黄水疮)病因、症状、诊疗参考

脓疱疮俗称“黄水疮”,为一种最常见的化脓球菌浅表感染引起的传染性皮肤病。其特征为发生丘疹、水疱或脓疱,易破溃而结:成脓痂。系接触传染,蔓延迅速,可在儿童中流行。

病因及发病机制

对于本症病原菌,文献上的记载常不一致,世界各地皆以葡萄球菌感染较为常见,且常造成大流行。根据国内多数作者的统计,其病原菌绝大多数是金黄色葡萄球菌,其次为白色葡萄球菌,少数为溶血性链球菌,亦可为二者混合感染。近来发现引起脓疱疮的葡萄球菌与引起深部脓皮病者有所不同,前者没有脂肪分解酶(lipase)。在流行时多数是金葡菌71型及Ⅱ类,有时为80/81型,其中40%是能产生青霉素酶的金葡菌。由脓疱疮中分离出的链球菌,多数是A族3/13,12,8,49及57型,少数为G族和C族,由MD型及49,55,57,59型的链球菌感染者可继发急性肾炎,有人报道124例肾炎患者中有脓疱病史者不少于33.8%。一般来讲,脓疱疮分大疱性和非大疱性两型,前者常由金葡菌感染引起,后者可由金葡菌、链球菌或二者混合感染引起,混合感染时原发性感染常常是链球菌,继发金葡菌感染。

症状表现

本病流行于夏秋季节,尤以夏末秋初汗多闷热的天气发病率最局。其发病率占皮肤科门诊人数的5%左右,多见于2~7岁儿童。

分型

根据临床主要症状,可分为两型:

1.大疱性脓疱疮 由金黄色葡萄球菌所致,初起为散在的水疱,在1~2天后水疱迅速增大到指头大或更大,水疱内容初呈黄色而清澈。经1天后,疱液浑浊,脓汁沉积于疱底部,呈半月形的积脓现象,向成为本型脓疱疮的待征之一(图3-2-1)。疱壁薄而松弛,破后露出糜烂面,干燥后形成黄色脓痂。有时痂下脓液周围溢出,在四周发生新的水疱,排列成环状或链环状,称为环状脓疱疮(impetigo circinata)。好发于部面部、四肢等露出部位,自觉瘙痒,一般无全身症状。

面部见多数针头大至蚕豆大脓疱,疱液浑浊,脓汁沉积于疱底部,呈半月形积脓现象

图3-2-1 面部见多数针头大至蚕豆大脓疱,疱液浑浊,脓汁沉积于疱底部,呈半月形积脓现象

2.非大疱性脓疱疮 亦称接触传染性脓疱疮,由溶血性链球菌或与金黄色葡萄球菌混合感染所致。在红斑的基础上发生壁薄的水疱,迅速转变为脓疱,周围有明显的红晕。脓疱破后,其渗液干燥结成蜜黄色厚痂,痂不断向四周扩张,与邻近皮损可互相融合(图3-2-2)。自觉痒,常因搔抓而不断将细菌接种到其他部位,发生新的皮疹。陈旧的结痂一般经6~10天自然脱落而愈,不留瘢痕。重症患者常并发淋巴结炎、发热及其他全身症状。此型多好发于颜面、口周(尤其口角部位)、鼻孔周围、耳廓以及四肢露出部位。

脓疱壁薄易破,故见渗液干燥结成的蜜黄色痂性皮损,去痂为鲜红糜烂面

图3-2-2 脓疱壁薄易破,故见渗液干燥结成的蜜黄色痂性皮损,去痂为鲜红糜烂面

并发症

在机体抵抗力下降,如系统疾病、营养不良时,可出现深部感染如蜂窝织炎。链球菌感染,特别是M49型链球菌感染后18~21天,25%的患者发生急性肾小球肾炎,近年来有所下降,发病前常有咽痛,其他并发症有猩红热、荨麻疹、多性红斑等,一般不伴发风湿热。

疱液、脓痂培养可分离、培养出致病球菌,但培养结果要结合临床流行病学分析、判断。

组织病理

本症的特点为在角质层下与粒层之间形成脓疱,脓疱内含有很多中性粒细胞、纤维蛋白和球菌。球菌多见于细胞外或中性粒细胞之内。偶尔在大疱底部能见到少数棘层松解细胞,此是由于中性粒细胞溶解蛋白作用的结果。疱底棘层可有海绵形成和中性粒细胞的渗入。真皮上部亦出现炎症反应,表现为血管扩张、充血、血管周围有中等度中性粒细胞及淋巴样细胞的炎症浸润。(图3-2-3)

角质层下脓疱,疱腔内炎细胞及纤维素样渗出物(HE染色×100)

图3-2-3 角质层下脓疱,疱腔内炎细胞及纤维素样渗出物(HE染色×100)

诊断及鉴别诊断

根据其临床表现,不难诊断。有时需与下列一些疾病进行鉴别:

  1. 丘疹性荨麻疹 其特征是在风团样红斑上出现丘疹或水疱,好发于躯干、四肢,成批出现,反复发作,奇痒。
  2. 水痘 多见于冬春季节,发疹时常伴有发热等全身症状,皮疹为向心性分布,以绿豆到黄豆大小的水疱为主,可有脐状凹陷,同时可见到斑疹、丘疹、水疱和结痂各个时期的皮疹,口腔黏膜亦常受累。

预防及治疗

(一)预防

  1. 大力开展卫生宣教,注意个人卫生,保持皮肤清洁,及时治疗各种瘙痒性皮肤病。
  2. 患者要适当隔离,尤其集体单位,患儿接触过的衣服、毛巾及用具等,应予消毒。

(二)治疗

  1. 全身疗法:对皮损广泛,伴有发热或淋巴结炎,或体弱的婴幼儿应给予药敏试验敏感性高的抗生素。
  2. 局部疗法:对水疱或脓疮,用消毒针穿破,以无菌棉球吸取疱液,尽量避免疱液溢到正常皮肤上。可选用下列药物外搽:1%甲紫溶液,0.5%新霉素溶液,硫磺、炉甘石洗剂,1%新霉素软膏,1%卡那霉素软膏,莫匹罗星软膏或夫西地酸软膏等。
  3. 中医中药治疗:本病的中医中药治疗方法很多,主要治则为清热解毒,方以黄连解毒汤、清暑汤、五味消毒饮等加减,也可口服市售中成药银黄片、牛黄消炎丸、解毒消炎丸等。
  4. 中药外用:鲜马齿苋、紫地丁、蒲公英、野菊花等任选一种,煎水外洗或冷湿敷,亦可用青黛散(青黛30g,煅石膏60g,滑石15g,黄柏30g)以植物油调成糊状外涂患处,每天2~3次。

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