原发性皮肤结核综合征(结核性下疳)诊疗参考

原发性皮肤结核综合征(Primary Complex of Cutaneous Tuberculosis)又称结核性下疳(tuberculosis chancre)。

病因及发病机制

本病是由于结核杆菌接种于无天然或人工免疫力的健康人皮肤引起。多见于儿童,推测结核杆菌通过儿童的面、四肢微小伤口或擦伤部位进入皮肤。原发性皮肤结核综合征常在包皮环切术、不当消毒注射、伤口、术后、耳部穿孔、口对口人工呼吸后发病。当结核病在社区内流行时,身体任何部位接触含菌的痰后可致病。在亚洲,原发性皮肤结核综合征是常见的皮肤结核。

症状表现

早期损害是一个棕褐色丘疹,以后发展为结节或斑块,继而形成表浅的边缘参差不齐的溃疡,溃疡边缘呈潜行性,溃疡表面有结痂,底部为颗粒状出血面。无自觉症状。此时结核菌素试验为阴性。经3~6周后附近淋巴结可以肿大。肿大的淋巴结在3~6个月内软化和崩溃,并发生干酪样坏死而形成瘘管。此时结核菌素试验呈阳性。在缺乏明显的外伤史时,最初的损害可很小,中央有银灰色鳞屑,可示苹果酱结节,表面的愈合可掩盖基底部的活动感染或有邻近淋巴结肿大。偶尔在愈合的溃疡周围发现狼疮样结节或类似瘰疠皮肤结核。与甲沟炎类似的损害也有报道。眼结合膜病变时可引起水肿和刺激。口腔损害少见,但仍可发生,为无痛性损害。可侵犯牙槽内和牙龈黏膜。原发损害可愈合,但可发展为寻常狼疮,偶尔在发病时可有发热,但轻微。有10%病人有结节性红斑。偶尔可发生粟粒性结核、丘疹坏死型结核疹等。

本病好发于颜面和四肢,约有1/3的患者发生于黏膜部位。

组织病理:早期改变是急性中性粒细胞浸润,伴坏死、可见许多炎细胞,可见到较多结核杆菌,3~6周后形成肉芽肿,并出现干酪样坏死,同时结核杆菌逐渐消失。结核菌素试验由阴性转变为阳性。

诊断及鉴别诊断

根据皮疹的特点和邻近淋巴结肿大,特别是发生于儿童患者时,需高度怀疑本病。仔细检查可发现小的瘢痕或狼疮样斑疹。在淋巴结炎症之前,可通过细菌学涂片和培养阳性确诊。本病如见到抗酸菌,应开始抗结核病治疗,不必等待培养或接种结果。在这一阶段损害可与孢子丝菌病、放线菌病等混淆。猫抓病、海鱼分枝杆菌感染、梅毒性硬下疳可类似于原发性皮肤结核综合征。但非本病的感染部位和过程可与本病区别。另外通过培养也可做出鉴别。

在肛门和生殖器部位皮损,特别是儿童患者可能被漏诊。

预防及治疗

本病主要感染外来结核杆菌引起,对早期单个损害可以手术切除,配合以初治痰液涂片阴性的抗肺结核方案治疗,可以使损害消退。儿童的抗结核药物剂量酌减。局部损害在给予全身抗结核药物同时,可以用INH粉末或5%的INH软膏或15%~20%的对氨基水杨酸钠软膏治疗。

原发性皮肤结核综合征经过抗结核治疗后预后良好。

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