甲癣/甲真菌病:病因、症状、诊疗参考

甲癣(Tinea Unguium,Onychomycosis)是指皮癣菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病,而甲真菌病是由皮癣菌、酵母菌及非皮癣菌等真菌引起的甲感染。以往两者常混为一谈,随着病原菌的分离而将此两病逐渐分开进行讨论。但为了便于临床掌握,这里结合在一起讨论。

甲癣

甲真菌病至少可分为两型:

  1. 真菌性白甲(浅表性白色甲真菌病),这型的病损局限于甲面一片或其尖端;
  2. 甲下甲真菌病,又分远端侧位型(DLS0)、近端甲下型(PS0)及浅表白色型(SW0),这型病变从甲的两侧或远端开始,继以甲板下发生感染;
  3. 此外尚可有甲板内菌型(EN0)。

甲真菌病多伴发于其他皮肤真菌病,大约有30%的皮肤真菌病患者患有甲真菌病,约20%的指甲病变由真菌所引起。

病因及发病机制

甲癣常由红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌等所引起。其他如许兰毛癣菌、紫色毛癣菌、断发毛癣菌、玫瑰色毛癣菌、同心性毛癣菌也可致甲癣。而石膏样小孢子菌、犬小孢子菌、铁锈色小孢子菌及奥杜盎小孢子菌等较少引起甲癣。真菌性白甲常由须癣毛癣菌所引起,尤其是其残毁及(趾)间型更为常见。近期发现苏丹毛癣可致甲板内型甲真菌病(ENO)、较难治好,有时需手术除切病甲。

甲真菌病也可由其他丝状真菌、酵母样菌及酵母菌等引起,偶尔也可有头孢子菌、镰刀菌及土色曲霉等引起,大多见于营养不良的甲。已确定白念珠菌及短帚霉可致感染,其他如念珠曲霉、黄曲霉、熏烟色曲霉、淡灰曲霉、聚多曲霉、焦曲霉、杂色曲霉、头孢子菌、镰刀菌、短帚霉等均可致病。念珠菌中除白念珠菌外,近期发现近平滑念珠菌等也常可致甲真菌病,而且其所占比例逐年增加。

甲癣的症状

甲下型甲癣:常从甲板两侧或末端开始,多先有轻度甲沟炎,后来逐渐变成慢性或渐趋消退。甲沟炎可引起甲面有凹点或沟纹,开始为小而清楚的凹陷或带白色的斑点,持续不变或渐次波及甲根。一旦甲板被感染,即可形成裂纹、变脆或增厚,呈棕或黑色(图3-7-12,图3-7-13)。甲癣的特征是甲下有角蛋白及碎屑沉积。正常情况下甲床不参与甲板的角蛋白形成,仅在甲板下形成角蛋白。当甲床中有真菌侵犯后,可刺激使其形成软而脆性的角蛋白,如此即可使甲变松,角蛋白沉积致甲板明显增厚。此与念珠菌性甲真菌病明显不同,后者常无碎屑沉积,甲板也多不增厚。由于甲床碎屑和角蛋白等营养物存在有利于真菌的快速生长,因此真菌可从其下面直接侵犯到硬甲板,并刺激甲床促使形成更多的角质生成细胞以致甲板变得明显增厚。也有同时有其他真菌或细菌侵犯此碎屑部位。但甲母质常不受其侵犯,只有部分发生轻度外形改变及色泽变化。少数尚可无明显异常发现。红色毛癣菌感染时的临床表现常呈甲板远端脆裂、分离而留下一薄的沟,其边缘粗糙,波及全甲时可破坏全指甲,本型较为常见。

甲下型甲癣远端侧位型(DLSO)(编写者提供)

图3-7-12 甲下型甲癣远端侧位型(DLSO)(编写者提供)

甲癣 甲板内型(编写者提供)

图3-7-13 甲癣 甲板内型(编写者提供)

真菌性白甲(浅表性白色甲癣):初起为甲板表面发生一小的浑浊区,开始常呈点状,外形不规则,可以仅有一点或有多个小点,起于甲面的中央近新月区、甲的游离缘或其两侧皱襞。可局限于一处或波及全甲(图3-7-14)。甲面较软。有时也无任何症状,感染常持续多年。由须癣毛癣菌所引起的甲癣常较浅,无甲沟炎,常于甲床皱襞皮肤处见有脱屑,且多数只波及甲的一部分,有时也可波及全甲板。

甲癣 浅部白色型(SWO

图3-7-14 甲癣 浅部白色型(SWO)

由白念珠菌引起的甲真菌病多合并有甲沟炎,起于两侧甲皱襞,可有少量积脓,其上的皮肤发红、肿胀、有压痛。甲之附近变为暗色,高起,并与其下的甲床分离,其后整个甲板被波及。而指甲较趾甲更易受染。多见于家庭主妇、炊事员及经常接触水的人。其甲板不像毛癣菌感染那样变软、发黄或发白,可仍如正常甲板那样发硬、发亮。短帚霉等有时亦可引起甲真菌病,在甲板下可有大量碎屑。近来发现马拉色菌亦可引起甲真菌病。

组织病理

甲下型甲癣取病甲作PAS染色很易找到真菌,可见菌丝及关节孢子,位于甲板层中,一般局限于甲板的最下部。甲板下的组织可全无炎症或只有很少的炎症反应。

真菌性白甲症真菌菌丝只局限于甲板的最上部位,很少波及较深层,在甲板上部可见大量菌丝,较在甲下型甲癣中所见菌丝更大更宽。切片中常有成团肿胀的菌丝及不规则形的关节孢子。

短帚霉甲真菌病时,其分生孢子常可在甲内找到。念珠菌性甲真菌病可伴慢性甲沟炎,引起甲的结构发生破坏,并伴有慢性炎症反应。其他酵母菌所致者在甲沟及甲床内有碎屑,切片可见其中有菌丝。

诊断及鉴别

甲下型甲癣由于其真菌量较少,且常位于甲板的最下部,故较难诊断。其他真菌性白甲及甲真菌病从临床结合真菌检查一般诊断不太困难。但许多皮肤病及全身性疾病如银屑病和扁平苔藓的甲病、先天性厚甲、先天性白甲症、湿疹、硬皮病、脊髓空洞症、雷诺病、连续性肢端皮炎、剥脱性皮炎等均可引起指甲的改变,不过这些甲病常波及多个指甲,并呈对称分布,而甲癣及甲真菌病常先起于一个指甲,其他邻近甲可以正常。此外,真菌的检查也可有助于诊断。

甲癣

预防及治疗

甲癣及甲真菌病的预防,首先是积极防治常见的癣病,在有甲营养不良时更应防止真菌感染。

甲癣为皮癣菌病中最顽固难治的一种,有时临床治愈后还可能再发,内服灰黄霉素虽有一定疗效,但治愈率低,疗程要长。而长期服药后又易引起毒性与不良反应,故不宜作为甲癣的常规疗法。近来上市的一些新药大大改变了甲癣的预后,如每日服特比萘芬250mg,连服6~12周;伊曲康唑400mg/d,连服7天、休息21天为一疗程,连续3~4疗程以上;亦可每周1~2次服氟康唑150mg,连续4月以上,可治愈80%以上的甲癣及甲真菌病,也可以局部疗法,如:

  1. 30%冰醋酸外涂或10%冰醋酸泡病甲,每日1次,持续3~6月以上。涂药前若先将病甲刮薄,则疗效较好。涂30%的冰醋酸时应注意保护甲周的皮肤。
  2. 6%水杨酸、12%乳酸、95%酒精溶液、10%碘酊或与10%乳酸各半涂病甲。其用法、疗程及注意事项同上。
  3. 白凤仙花、鲜羊蹄根各半,捣碎后包敷病甲部,每日1次,需坚持用数月至数年。
  4. 用40%尿素软膏包敷后再移除病甲。
  5. 8%环吡酮胺指甲油先每隔日涂1次,1个月后每周涂2次,3月后每月涂1次,持续半年以上,也可治愈部分患者。
  6. 5%阿莫罗芬指甲油外涂也可收效。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/topic/1542.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学