花斑癣(汗斑/花斑糠疹)病因、症状、诊疗参考

花斑癣(Pityriasis Versicolor)又名汗斑或花斑糠疹(pityriasis versicolor)。是一种皮肤浅表角质层的慢性真菌病。因其对生命无危害性,一直未予以重视。近十多年来,对此病研究进展很大,认识较清楚,为此病增添了不少新内容。

是怎么引起的

本病的病原菌是一种球形/糠秕马拉色菌,因其菌体的不溶部位含有脂酶,以镶嵌形式存在于富含葡萄糖的细胞壁和(或)细胞膜系统。脂酶将脂质分解为脂肪酸,为自身的合成代谢提供必须的营养源,菌体进一步繁殖。当细胞代谢减慢时,脂酶活性随之降低。故此菌主要存在于正常人体皮脂腺丰富的部位,如前胸、后背、头、面、颈部等,条件合适时发病,是一种条件致病菌。此菌直接镜检或培养镜检均可见圆形和卵圆形两种形态孢子。近年通过透射电镜观察,两者内部结构相同。用分子生物学方法测定核酸DNA的G+Cmol%值结果,无明显差异。Faergemarm在镜下看到两种孢子可互相转化,故近来法国Guehe将其统称为球形马拉色菌。许多临床检验工作者在同一视野中均能看到两种形态的孢子,证明是同一种真菌的不同形态。1853年Robin将此菌命名为糠秕小孢子菌(Microsporum furfur)。1889年Baillon改名为糠秕马拉色菌(Malassezia furfur)。1951年Gordon定名为圆形糠秕孢子菌(Pityrosporum orbiculare)。1992年Guehe命名为球形马拉色菌(Malassezia globusa)。

球形马拉色菌是人体正常的菌群之一,在促发因素影响下,由腐生性的酵母菌转化为致病性菌丝型,其促发因素可分为外因性和内因性。

外因性

  1. 温度和相对湿度高(热带国家成人发病率50%);
  2. 热带国家居民喜欢用棕榈油或其他脂类物质涂搽身体,可促发丝菌体发生;
  3. 衣服封闭及二氧化碳张力高(多见于温带地区居民)。

内因性

  1. 遗传性(常有阳性家族史,国外5.8~39%,国内25.21%,都为1级亲属即父母、兄弟姐妹患本病,遗传方式为多基因遗传,遗传度为61.70%,本病发生与多对基因有关);
  2. 免疫功能(受累的表皮朗格汉斯细胞密度明显减少,分布不均,有灶性集聚现象或消失,许多朗格汉斯细胞树突缩短、减少、甚至消失,个别体积明显增大。当用球形马拉色菌提取物作抗原刺激时,病人的淋巴细胞转化率和白细胞移动抑制因子活性均较正常人低);
  3. 多汗(本病发生与长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂或营养不良等有关)。

本病是一种世界性皮肤浅部真菌病,热带、亚热带地区的国家发病率较高,温带次之。我国南方发病率比北方高。人们对此病的两个观点需要改变:

  1. 认为本病具有接触传染性。通过长期观察研究,病人间传染并不多见。因人体带菌不一定发病,但是当促发因素存在时即可发病;
  2. 认为本病常见于卫生习惯不良的人是错误的。热带、亚热带地区的富豪,利用现代科技创造了优良的生活环境,卫生条件十分优越,但只要促发因素存在仍可发病。

症状表现

本病大多数无症状,少数在炎热夏季、体力劳动、多汗或晒太阳后有轻到中度瘙痒。男女均可发病,男多于女。任何年龄都可发病。我国报道最小年龄为出生后20余天的头面部花斑癣。炎热夏季病情加重,冬凉季节减轻,甚至不治而愈,第二年复发。个别患者终年存在,呈慢性经过。皮损好发于皮脂腺丰富的部位,如前胸、后背、肩部、上臂及面颈部,少数报道位于掌部、阴茎龟头及冠状沟。

皮损多呈弥漫性对称性分布或多部位发病,大小形状不一,多表现为圆形或不规则形的斑疹,多呈淡白斑,也可呈粉红色,黄棕色甚至灰黑色,表面覆盖薄薄的糠状鳞屑,反光性强。个别患者的皮损从毛囊口发病,沿毛囊分布,呈扁平丘疹,上覆盖鳞屑。有些患者皮损多种颜色并存,呈花斑状,故名花斑癣。由于球形马拉色菌在体外能产生有抑制酪氨酸酶作用的二羧酸,可有细胞毒作用,故可引起花斑癣的色素减退斑,另外,有些能产生各种色素,表现为各种不同颜色的斑疹(图3-7-25,图3-7-26,图3-7-27)

花斑癣症状图片:背部多数圆形、浅色斑片附细鳞屑

图3-7-25 背部多数圆形、浅色斑片附细鳞屑(编写者提供)

花斑癣症状:颈、上胸部多数圆形、黄褐色斑片,附细小鳞屑,有的融合成片

图3-7-26 颈、上胸部多数圆形、黄褐色斑片,附细小鳞屑,有的融合成片

花斑癣症状:额部多数圆形浅色斑,表面有少数糠秕状鳞屑,部分融合成片

图3-7-27 额部多数圆形浅色斑,表面有少数糠秕状鳞屑,部分融合成片

诊断及鉴别

根据临床特征,实验室检查,本病诊断并不困难。有时需要与脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、白癜风、贫血痣、黄褐斑及红癣等鉴别。实验室检查方法:

直接镜检:用钝刀刮取病灶鳞屑,放载玻片上,滴10%KOH液1滴,盖上盖玻片,于火焰上微微加温,不可煮沸,用火柴棒于盖玻片上加压,把鳞屑压成单层细胞,先低倍镜观察,找到孢子和菌丝,于高倍镜下同一视野可见成堆厚壁孢子和菌丝,孢子呈圆形或混合并存,直径3~8μm。短菌丝可呈香蕉形、棍棒形,长菌丝呈S形、U形。长度3~4μm,直径0.7~4μm。

培养:球形马拉色菌具有嗜脂性,在培养基中加入脂类才能获得最佳生长。1951年Gordon在培养基中加入橄榄油培养成功。在改良的沙氏培养基中加入麻油或猪油培养成功。现用麻子面培养基比较好地解决了油与培养基分离的问题。配方:麻子面50g、土豆200g、蛋白胨10g、琼脂20g、蒸馏水1000mL。麻子又名大麻,含油30%~33%,蛋白23%~25%,碳水化合物21.3%,及丰富的B族维生素。制作方法:先用500mL蒸馏水将琼脂煮开溶解,然后加入备好的麻子面、土豆、葡萄糖、蛋白胨及500mL蒸馏水,煮沸5分钟,充分搅拌,分装试管,高压灭菌103.4kPa20分钟,取出放置斜面,冷却后放入冰箱备用。培养此菌的最适宜温度是37℃。一般3天左右长出菌落,开始菌落较小,直径约0.5mm,逐渐增大,互相融合成较大的菌落,表面颗粒状、奶油色、湿润,圆形菌落直径可达4~6mm,最大可达12mm,中央高于周边,颜色由淡黄变黄褐色,不产生气中菌丝,也不向培养基深层发展。球形马拉色菌、糠秕马拉色菌芽管试验:将此菌接种于无菌的兔血清中,37℃温箱孵育2天,有较多的芽管长出,长度1~2μm,碳水化合物同化试验结果阴性;碳水化合物发酵试验,不产气不产酸;土温80米粉小培养无厚壁孢子产生。

滤过紫外线灯:即伍德灯(Wood light)检查,皮损或皮屑显示淡黄色或淡褐色荧光。

治疗及预防

本病无生命危害,无不适感,不引起患者重视。另外本病的促发因素难以消除,彻底治愈有困难。复发率相当高。本病用抗真菌药治疗(可以外用也可内服)。皮损面积较小者,以外用为宜。面积大而且弥漫者,选择内服。

  1. 2%酮康唑香波全身洗澡,3天1次。先用香波洗干净全身,后用酮康唑香波擦至起泡沫,停留5分钟,清水洗干净。
  2. 复方雷锁辛洗剂外用。
  3. 2%咪康唑霜外用。
  4. 1%联苯苄唑酊或霜外用,疗效显著。
  5. 酮康唑小剂量内服,400mg半月1次,饭后服,连服2次,可治愈。
  6. 伊曲康唑(itraconazole)200mg/d饭后服,连服7天治愈。本品有良好的药物后效应,停药后3周仍有效,不良反应甚少。

本病常难治愈,大部分患者局部治疗有效,但50%在12个月内复发,泛发及顽固患者口服治愈后,仍有40%在6个月内复发,需要间歇反复应用抗真菌药,确保花斑癣不复发。伊曲康唑0.2g或氟康唑0.15g口服,每月1次,可试用于防止本病复发。

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