皮肤病的诊断学

诊断对疾病的防治是非常重要的,有了正确的诊断,才能进行有效的防治。皮肤病的诊断步骤与其他学科一样,必须根据病史、体格检查及实验室检查进行综合分析,但也有其特点。

病史

与其他学科一样,应包括患者之年龄、性别、职业、籍贯、种族、婚姻状况等一般资料。

现病史

  1. 疾病最初发生时的特点。
  2. 皮损的部位,发生的先后次序。
  3. 疾病发展情况,快或慢,发展有无规律,有无加重、缓解或复发。
  4. 病程中其特点曾否发生变化。
  5. 有无全身症状及局部症状。
  6. 病期。
  7. 激发因素,使病损加重或减轻。
  8. 治疗情况,用过哪些内用药及外用药,疗效如何,有无副作用。包括自购药物的治疗。
  9. 详细询问病因,包括内因、外因及诱因。

既往史:以前患过什么病,有无类似病史及药物过敏史等。

家族史:对一些遗传性疾病或传染性疾病需详细询问家族史,如家族中有无同样病的患者,健康状况如何,有无近亲结婚史等。

个人史:生活习惯、饮食习惯、嗜好、月经、婚姻、生育情况等。

体格检查

人是有机的整体,皮肤病往往是全身性疾病的一种反映,因此必须有一个整体观念,必要时要作全身体格检查。

视诊

检查皮肤时光线要明亮,最好是自然光,其次是日光灯。对皮损分布较广的皮肤病,应检查全身的皮肤。除皮肤外,还应检查患者的毛发、指(趾)甲及黏膜。对怀疑为接触性皮炎及寄生虫性皮肤病(如虱病)者还要检查其衣服。还可借助放大镜来观察病损。

视诊注意点:

  1. 明确损害的性质:是原发疹抑或继发疹;是一种损害还是多种损害同时存在。
  2. 分布:皮损是全身性还是泛发性;是对称性还是单侧性;是局限性还是播散性;是沿神经分布、沿血管分布还是按皮区分布。
  3. 排列:是散在或融合;是孤立或群集。是否排列成线状、带状、环状、弧状、多弧状或不规则。
  4. 大小:用直径是几厘米、几毫米来表示,或用针尖、针头、绿豆、黄豆、核桃及鸡蛋大小等实物来比喻。
  5. 数目:单发或多发。数目多少最好用数字来标明。
  6. 颜色:正常皮色,红、黄、紫、黑、蓝、白等色。
    皮肤损害的颜色
    颜色 举例
    黑色 黑素,如某些痣、黑素瘤;外源性颜色,如文身、铅笔/墨水;外源性化学物,如硝酸银、金盐;深在的血管或黑素,如血管瘤、蓝痣
    蓝灰色 炎症性疾病,如羊痘;药物引起的色素,如吩噻嗪、米诺环素
    深棕色 靠近皮肤表面的黑素,如大多数的黑素细胞痣;外源性色素,如地蒽酚染色
    灰棕色 靠近皮肤表面的黑素,如雀斑样痣、雀癍
    褐色 真皮表层黑素,如炎症后色素沉着
    紫色 血管损害,如血管瘤;其他毛细血管扩张明显的疾病,如冻疮性狼疮(慢性结节病)、皮肌炎
    暗蓝色 氧合血红蛋白量减少,如动脉供血不足、中央性发绀、正铁血红蛋白血症
    紫色及淡紫色 扁平苔藓,硬宽病斑块的边缘,结缔组织病,如皮肌炎
    粉红色 很多发疹性疾病及常见病,如银屑病
    红棕色 炎症性皮肤病,如脂溢性皮炎、二期梅毒;含铁血黄素,如色素性紫癜性皮病
    猩红色 动脉血供给充足的损害,如化脓性肉芽肿、蜘蛛痣;碳氧血红蛋白,如一氧化碳中毒
    橙色 含铁血黄素,如金黄色苔藓;炎症性疾病,如毛发红糠疹
    黄白色/黄粉红色 黄瘤类疾病
    黄橙色 胡萝卜素血症(摄入胡萝卜,黏液性水肿)
    黄绿色 黄疸
    绿色 外源性色素,如铜盐
    白色-象牙色 硬化性萎缩性苔藓,硬斑病
    白色(或浅粉红色,取决于血液供给) 白癜风,贫血痣,动脉供血不足,化学脱色
  7. 边缘及界限:清楚、比较清楚、模糊、整齐、隆起、凹陷等。
  8. 形状:圆形、椭圆形、多角形、弧形、线状、环状、不规则等。
    皮疹的主要形状
    形状 举例
    盘状(钱币状) 盘状湿疹、银屑病
    花瓣状 躯干部的脂溢性皮炎
    弓形 荨麻疹
    环状 体癣、环状肉芽肿
    多环状 银屑病
    青斑 火激红斑、结节性多动脉炎、其他型的血管炎
    网状 口腔扁平苔藓
    靶状 多形红斑
    星状 脑膜炎球菌败血症的损害
    线状 同形反应(扁平苔藓或银屑病搔抓后)
    匐形状 皮肤幼虫移行症
    螺纹状 表皮痣、色素失禁症后期
  9. 基底:宽阔、狭窄、蒂状等。
  10. 表面:光滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐窝、乳头状、菜花状、半球形、圆锥形等。
  11. 湿度:潮湿、干燥、浸渍等。
  12. 鳞屑或痂:油腻、脆、黏着、糠秕样、鱼鳞状、云母片样及叠瓦形等。
  13. 内容(指水疱、脓疱、囊肿等):清澈、浑浊、血液、浆液、黏液、汗液、脓、皮脂、角化物及异物等。
  14. 与皮面的关系:高出皮面、低于皮面或与皮面平行。
  15. 部位:暴露部位、遮盖部位、伸侧、屈侧、间擦部、皮脂分泌多的部位、皮肤黏膜交界部位等。

损害的形状与排列:皮损的形状与排列有助于皮肤病的诊断,常见下列几种:

线状损害及线状排列:①由于同形反应或自身接种所致的,如银屑病、扁平苔藓、传染性软疣、扁平疣等。②由于先天发育的因素,如线状痣、色素失禁等。③由于血管、淋巴管的分布关系,如血栓性静脉炎、孢子丝菌病、淋巴管炎等。④由于外因引起的,如人工性皮炎、接触性皮炎等。⑤其他原因如线状苔藓、线状神经性皮炎、线状硬皮病等。

环状、弧形损害及环状、弧状排列:当一圆形损害向周围扩展,而中心消退时可形成一环状损害。环状损害中的一个特殊型是虹彩状损害,它由红斑性环状斑疹或丘疹组成,其中心有一紫色的丘疹或水疱。它是多形性红斑的特征性损害。

  1. 有红斑、紫癜或真皮水肿者:①环状红斑;②游走性慢性红斑;③风湿性边缘性红斑;④多形性红斑;⑤Majocchi环状紫癜;⑥荨麻疹。
  2. 真皮有肉芽肿性改变者:①线状肉芽肿/渐进性坏死;②麻风;③寻常性狼疮;④结节病;⑤三期梅毒皮肤损害。
  3. 表皮真皮均有病变者:①扁平苔藓;②蕈样肉芽肿;③玫瑰糠疹;④汗孔角化症;⑤银屑病;⑥脂溢性皮炎;⑦角层下脓疱病;⑧二期梅毒皮疹;⑨体癣。

损害呈群集性排列:丘疹、风团、结节及水疱可呈群集排列。水疱呈簇状或成群排列时,称为疱疹样型,如单纯疱疹、疱疹样皮炎、疱疹样脓疱疮等。带状疱疹之水疱随一皮节(dermatome)而排列成带状,称为带状样型。

伞房花状(corymbiform):系指一种群集的排列,其中央的损害成簇,周围有单个散在的损害,如寻常疣。

无一定型的群集损害可见于扁平疣、扁平苔藓、荨麻疹、虫咬症、平滑肌瘤及限局性淋巴管瘤。

网状排列:血管扩张呈网状者,如火激红斑、网状青斑及大理石色皮(cutis marmorata)。网状损害伴有萎缩、毛细血管扩张、色素沉着及色素减退者见于皮肤异色症中。

皮损的分布:很多皮肤病皮损的分布有一定的规律性,可呈全身性、限局性、泛发性、对称性、双侧性、单侧性、沿血管分布、沿神经分布或按皮节分布。全身性分布系指全身皮肤、毛发及指(趾)甲均受累。双侧性及对称性分布的皮损常由内因引起,提示病理因子通过血行播散,如药物过敏及变应性脉管炎。限局性分布者及分布于露出部位者多与接触外部因素或日光照射有关。

某些皮肤病往往好发于一定的部位。大疱性表皮松解症发生于皮肤经常受摩擦或反复受外伤的部位;化脓性汗腺炎好发于顶泌汗腺的分布部位如腋下及肛门生殖器部位;念珠菌病主要局限于皮肤黏膜温湿处,如腋下、乳房下、腹股沟、臀沟、阴道及口腔;扁平疣好发于面部和手背;寻常痤疮好发于面部和胸背部;酒渣鼻好发于鼻、额、颏及两颧部;花斑癣、玫瑰糠疹主要分布于躯干;单纯疱疹好发于黏膜与皮肤交界处等等。

某一部位常见为几种疾病所侵犯,因此在某部位发生皮损时应多考虑某几种疾病的可能。现将常见者分述如下:

头部:脂溢性皮炎、银屑病、头癣、各种脱发、毛囊炎、疖病、皮脂腺囊肿、疣、头虱、湿疹、脓疱疮等。面部:痤疮、扁平疣、脂溢性皮炎、雀斑、黄褐斑、白癜风、脓疱疮、丹毒、婴儿湿疹、接触性皮炎、红斑狼疮、麻风、皮肤结核、粟丘疹、酒渣鼻、单纯疱疹、带状疱疹、湿疹、多形性红斑、冻疮、睑黄疣、汗管瘤、皮肌炎、毛发上皮瘤、日光性皮炎、放线菌病。

唇部:单纯疱疹、血管性水肿、皮脂腺异位、剥脱性唇炎、腺性唇炎、扁平苔藓、红斑狼疮、黏膜白斑。

舌部:白斑病、地图舌、扁平苔藓、癌。

颈部:神经性皮炎、毛囊炎、疖、痈、接触性皮炎、瘰疬性皮肤结核、花斑癣、光化性肉芽肿、匐行性穿通性弹性纤维病、放线菌病。

躯干部:玫瑰糠疹、银屑病、脂溢性皮炎、荨麻疹、带状疱疹、体癣、花斑癣、疱疹样皮炎、药疹、痱子、体虱。

乳部:湿疹、Paget病、传染性湿疹样皮炎、擦烂。

腋部:多汗症、臭汗症、疥疮、癣菌病、Fox-Fordyce病、脂溢性皮炎、红癣、玫瑰糠疹、化脓性汗腺炎。

腹股沟及臀部:股癣、疖、湿疹、皮肤结核、间擦疹。

生殖器与肛周:黏膜白斑、念珠菌病、单纯疱疹、扁平苔藓、萎缩性硬化性苔藓、接触性皮炎、尖锐湿疣、疥疮、阴虱。

下肢:湿疹、紫癜、痒疹、扁平苔藓、胫前黏液性水肿、静脉曲张性皮炎及溃疡、银屑病、皮肤淀粉样变、虫咬皮炎、鱼鳞病、硬红斑、结节性红斑、臁疮。前臂和手:癣菌病、湿疹、疥疮、多汗症、多形红斑、汗疱疹、接触性皮炎、放射性皮炎、环状肉芽肿、扁平苔藓、孢子丝菌病、烟酸缺乏症、冻疮。足部:癣菌病、鸡眼、胼胝、多汗症、湿疹、冻疮、接触性皮炎、跖疣、麻风。

单个皮损可呈很多不同的颜色,包括:白色、灰色、黄色、粉红色、红色、橘黄色、棕色、蓝色、紫红色、黑色等。虽然很多皮损为红色并有鳞屑,彼此很相似,但很多皮肤病有其独特的颜色,可帮助识别:如毛发红糠疹及胡萝卜素血症手掌呈橘黄色,脂质渐进性坏死及黄色瘤有带黄色的色泽。在某些病种,可有几种颜色特殊的结合,可帮助诊断,如扁平苔藓的紫红色病损(在表面常有细小线状白色条纹,即所谓Wickham纹),消退时留有持久的棕色斑。

皮肤的颜色可被光散射而有很大的改变,如鳞屑可呈白色,深部真皮中黑素可呈蓝色。

触诊

坚硬度坚实或柔软。

与周围组织关系与其下组织粘连、固定、可以推动等。

温度升高或降低。

附近淋巴结有无肿大、触痛。下列皮肤病可引起淋巴结肿大:

  1. 感染:特别是:①脓毒症、丹毒、一期梅毒等可引起局部淋巴结肿大;②HIV感染,常伴有不常见的皮肤病;③传染性单核细胞增多症;④二期梅毒。
  2. 慢性炎症皮肤病:特别是表皮剥脱的红皮症。
  3. 恶性肿瘤:淋巴瘤及转移瘤(特别是黑素瘤)。
  4. 结节病。
  5. 系统性红斑狼疮。

其他物理检查

玻片压诊法:将玻片用力压在病损上至少10-20秒,一般的炎性红斑、毛细血管扩张或血管瘤会在压力下消失,而淤点、色素沉着就不会消失。寻常狼疮的结节用玻片压后出现特有的苹果酱颜色。贫血痣用玻片压后可消失。

皮肤划痕试验:用钝器划皮肤,在一部分人中,可在钝器划过处产生风团,此现象称为皮肤划痕症(dermographism)。用钝器划色素性荨麻疹患者的棕色或红棕色斑,可出现风团,称为Darier征。

Köbner现象或同形现象:同形现象即正常皮肤在受非特异性损伤后可诱发与已存在的某一种皮肤病相同的皮肤变化(皮损),最特征的见于银屑病,也见于扁平苔藓、湿疹的急性期,有时见于某些其他皮肤病。具有损伤性的光照及热可引起很多皮肤病的暴露部位皮损加重。

感觉检查:包括触觉、温觉及痛觉。

棘层细胞松解现象检查法(又称Nikolsky征)

  1. 牵扯患者破损的水疱壁时,阳性者可将角质层剥离相当长的一段距离,甚至包括看来是正常的皮肤。
  2. 推压两个水疱中间外观正常的皮肤时,阳性者角质层很容易被擦掉,而露出糜烂面。
  3. 推压患者从未发生过皮疹的完全健康的皮肤时,阳性者很多部位的角质层也可被剥离。
  4. 以手指加压在水疱上,阳性者可见到水疱内容物随表皮隆起而向周围扩散,此征在天疱疮及某些大疱性疾病(如大疱性表皮松解萎缩型药疹)中呈阳性。

实验室检查

很多皮肤病根据临床症状及体格检查就可以作出诊断,但在某些病例中则尚需作实验室检查才能作出诊断。此外,实验室检查还可作为观察疾病发展、治疗中有无副作用及疗效的指标。一部分实验室检查方法已在有关章节中叙述,此处不再赘述。现将另一部分皮肤科中常用的实验室检查分述如下。

细胞学检查

细胞学诊断:在皮肤科中细胞学诊断用于大疱性疾病、病毒引起的水疱性疾病及某些皮肤肿瘤(如基底细胞上皮瘤、鳞状上皮细胞癌、Paget病及网状细胞增生症等)。但它不能取代皮肤活检的组织病理检查,因后者可提供更完全的资料;更不能作为恶性肿瘤的常规诊断手段,因它有引起肿瘤细胞发生播散的危险性。其方法如下:

  1. 水疱性损害:一般应选择小的、早期的及无感染的水疱,剪去疱顶,疱底面用消毒纱布吸干,然后用钝刀轻刮底面取材,以不出血为度。将刮取物很薄地涂于玻片上。在红斑性天疱疮或增殖性天疱疮中,必须先将其表面的痂去除后再取材。
  2. 肿瘤:溃疡性肿瘤先去痂,再用钝刀或刮匙取材;未破溃的肿瘤,可用尖刀切开,再刮取材料,或用注射针头垂直刺人损害中,然后用针筒抽取材料,涂于玻片上。用尖刀切开或针头刺入取材时,均不宜过深,尽量避免出血。如所取的材料较大,可先用两张玻片紧压后再作涂片。

以上两种损害还可采用印片法来取材,即用消毒玻片在疱底面、溃疡面紧压一下而获得所需的材料。

用上述方法制备的涂片在空气中干燥后染色,作镜检。也有人主张涂片应立即用无水酒精固定2分钟,再染色作镜检。染色可用Giemsa染色、HE染色或Pappenheim染色。

Sézary细胞检查:取患者耳垂血作涂片,立即在空气中干燥,用甲醛固定,再用0.1%淀粉酶消化30~60分钟,PAS染色后作镜检。

Sézary细胞之特征为,细胞核大而扭曲,核周有一圈狭窄的胞质,胞质中有空泡及伪足,其中含有PAS阳性的颗粒状物质,排列成项链状,此物质为耐淀粉酶消化的中性黏多糖。

皮肤组织病理学检查

皮肤活体组织检查对许多皮肤病的诊断、分类、治疗及判断预后有很重要的价值。

适应证:

  1. 皮肤肿瘤及癌前期病变,特别是恶性肿瘤,以及在治疗后怀疑有复发趋势者。
  2. 麻风及皮肤结核等肉芽肿性疾病,对各种不同类型的麻风及皮肤结核,在诊断、分类、判断预后及疗效观察等方面均有相当价值。
  3. 大疱性皮肤病及变应性血管炎,有助于其诊断及分类。
  4. 具有病原体的皮肤病,如各种深部真菌病、皮肤黑热病、猪囊虫病等,找到病原体即可明确诊断。
  5. 具有相对特异性组织改变的皮肤病,如结缔组织病、慢性萎缩性肢端皮炎、皮肤淀粉样变性、放射性皮炎等,可协助临床诊断。
  6. 具有一定特异性病变的某些炎症性皮肤病,如银屑病及扁平苔藓等。

皮损的选择:

  1. 选择充分发育的、具有代表性的典型损害。
  2. 应尽量取原发性损害。
  3. 应同时取一部分正常皮肤,以便与病变组织作对比。
  4. 对水疱性、脓疱性与含有病原体的损害,应选择早期损害,在取材时应保持疱的完整性,勿使之破裂。
  5. 取材时应包括皮下组织,不能过浅。
  6. 环形损害应在边缘部取材。
  7. 当同时存在不止一种损害时,应各取其一作检查。
  8. 为观察疗效,疗后的标本一定要在疗前取材的同一部位采取。

取材的方法:

取材时器械必须锐利,尽量避免损伤组织,及时放入固定液,并固定于适当的方向和位置。方法可分为外科手术法及钻孔法两种:

外科手术法适用于采取较深、较大的组织。方法如下:

  1. 常规消毒皮肤,局部麻醉后数分钟取材;
  2. 以利刀作菱形切口,刀应与皮面垂直,切口的方向应与皮纹一致;
  3. 切口应深及皮下组织,取材大小根据需要而定;
  4. 应尽量不损伤组织,以免影响标本质量,造成诊断困难;
  5. 标本取下后,即平放在吸水纸上,或用大头针固定在小木板上,使之不致卷曲或歪斜,然后再放入固定液小瓶中;
  6. 缝合切口,缝合时要将皮对齐,以免影响美观;
  7. 5~7天后拆线。

钻孔法此法简便易行,适用于病损较小或外科手术法取材有困难的病损。方法如下:

  1. 常规消毒皮肤,局麻后数分钟取材;
  2. 根据皮损大小选择合适孔径的钻孔器,左手固定皮肤,右手用钻孔器在取材部位一面旋转,一面向下用力,钻到适当深度时(一般要求达到皮下组织),取出钻孔器,可用局麻注射针头挑起标本,或用带齿小镊子轻轻夹起标本边缘,将标本提起,用小剪刀将标本从底部剪断;
  3. 标本立即放入固定液小瓶中;
  4. 创口压迫止血,其上涂布少许碘仿,加压包扎。若活检标本取自面部应缝合切口。

皮肤试验

用以测定被试者对某些物质(如花粉、细菌、食物、药物、化学品)是否过敏,是否感染了某些传染病,目前还常用来测定机体的免疫功能。被试物质(变应原)可分为特异性及非特异性两种,前者用于测定对某种物质是否过敏,或是否感染了某种传染病;后者用于测定机体的免疫功能。常用的试验如下:

斑贴试验及光斑贴试验

将在后续栏目中进行介绍。

划痕试验

测定被试者对某种物质是否过敏,用于荨麻疹、特应性皮炎、药物性皮炎及食物过敏等疾病;对高度敏感者可有危险性,宜慎重。

方法:在前臂内侧皮肤进行,如同时需用多种变应原作试验时,也可用上臂外侧或背部皮肤。消毒皮肤后,用针尖在皮肤上划- 0.5-1 cm长的条痕,以不出血为度,将试验物滴于其上,轻擦之。如同时用多种变应原作试验,划痕间应有4-5 cm的距离。试验时必须有对照。

结果:通常在试验后20分钟观察结果,并将试验物擦去洗净。反应标准如下:

  1. (-)无红斑、风团。
  2. (±)水肿性红斑或风团,直径<0.5 cm。
  3. (+)风团有红晕,直径等于0.5 cm。
  4. (++)风团有明显红晕,直径0.5~1 cm,无伪足。
  5. (+++)风团有显著红晕及伪足,直径>1 cm。

皮内试验

适应证同划痕试验。但必须注意,对高度敏感者,其危险性比划痕试验更大,试验时必须做好处理严重反应的急救准备。

方法:前臂内侧或上臂外侧(同时用多种变应原作试验时)皮肤消毒后,用结核菌素注射器皮内注射0.1 ml适当浓度的变应原,使成直径0.3-0.4 cm大小的丘疹。应注意避免注入皮下及针头与注射器连接不紧而漏液。同时用多种变应原作试验时,两个注射部位之间应有4-5 cm的距离。试验时也必须有对照。

结果:分为即刻反应和迟发反应两种。即刻反应通常于15~30分钟内出现反应,如有风团发生,即为阳性。迟发反应通常于几小时至24-48小时后才出现反应,如有浸润结节,即为阳性。

点刺试验(prick test)

是皮内试验的改良。

方法:患者上肢屈侧皮肤,750-/0酒精消毒后,将少量的测试液滴在皮肤上,用锐针垂直通过该液刺破表皮,2~3 mm深。如需作多个点刺,点刺间的间隔为2-3 cm。以生理盐水为阴性对照。

结果:15分钟后观察结果,测量红斑大小与风团,与阴性对照相比较。

  1. (-)无红斑或风团。
  2. (±)红斑直径<1 cm.无风团。
  3. (+)红斑直径≥1 cm,伴轻度风团。
  4. (++)红斑直径约2 cm,伴风团。
  5. (+++)红斑直径>2 cm,及(或)伪足。

此试验的结果重复性好,便于作常规的过敏试验。用点刺试验的测试液作皮内注射,可发生危险。

改良的点刺试验

改良的点刺试验(modiried prick test)消毒皮肤后,将一滴测试液置于皮肤上,用一锐针几乎是垂直地通过测试液非常浅地刺入皮肤,将表皮挑起一个小突起。此试验比通常的点刺试验稍敏感,但其重复性不比它好。

结核菌素试验

可协助结核病的诊断。皮肤结核病患者对结核菌素的反应一般比其他内脏结核病强,特别是丘疹性坏死性皮肤结核、硬红斑及瘰疬性苔藓。但全身性粟粒型皮肤结核患者抵抗力低,反应可阴性。对具有免疫缺陷或免疫功能低下的患者可用之测定其细胞免疫功能。常用的试验物有旧结核菌素或纯蛋白衍生物(PPD)。

方法:常用皮内注射法。将旧结核菌素用含有0.3%石炭酸的生理盐水稀释成不同浓度:1:100、1:1 000、1:1万、1:10万,即每0.1 mL中分别含旧结核菌素1 mg、0.1 mg、0.01 mg和0.001 mg。在皮肤科,旧结核菌素试验一般第一次用1:10万稀释液,以防发生严重的全身反应或坏死性的皮肤反应。纯蛋白衍生物的用量,第一次试验液为每0.1 mL中含0.000 02 mg(相当于旧结核菌素1:1万).第二次试验液为每0.1 mL中含0.000 1 mg。

注射后48~72小时看结果,如48小时结果不清楚,应以72小时的结果为准。阴性者用高一级的浓度再试,直到1:100稀释度(旧结核菌素)为止。

结果:

  1. (1)局部反应
  2. (-)局部无红晕硬肿。
  3. (±)红晕及硬肿直径<0.5 cm。
  4. (+)红晕及硬肿直径为0.5~0.9 cm。
  5. (++)红晕及硬肿直径为1~1.9 cm。
  6. (+++)红晕及硬肿直径≥2 cm。
  7. (++++)除红晕及硬肿外,还有水疱或坏死。
  8. (2)病灶反应:局部病灶及皮损恶化。
  9. (3)全身反应:可有发热、全身无力、食欲减退等症状。

麻风菌素试验

见后续章节介绍。

癣菌素试验

协助皮肤癣菌病及癣菌疹的诊断。阳性反应表示既往或现在有皮肤癣菌感染,而阴性反应则不能除外皮肤癣菌的感染。目前还用之来测定机体的细胞免疫功能。

方法:将癣菌素溶液稀释成1:50或1:100的浓度,在前臂内侧皮内注射0.1 mL。注射后24-48小时内观察反应。同时用生理盐水作对照。

结果:阳性时在注射处出现直径1 cm的浸润性红斑或结节。

Kveim试验

有助于确诊活动性的结节病。活动性患者75%试验阳性,病期长者阳性率下降,缓解时转为阴性,皮质类固醇可抑制阳性反应的发生。

方法:取结节病患者之皮损、淋巴结或脾脏捣碎成匀浆,以生理盐水稀释成10%混悬液,过滤,消毒,加入0.5%石炭酸即可作为抗原备用。试验时在前臂内侧皮内注射抗原0.1~0.2 mL。

结果:注射后2~3周,注射处出现红斑和硬结并逐渐明显。6周后切除硬结,作病理切片,如呈典型的结节病组织病理象,即为阳性。

即刻风团试验(immediate weal tests)

用于检测IgE抗体。被动转移试验可用于检查循环IgE,但已不推荐用之,因有发生血清性肝炎或HIV感染的危险。IgE抗体在发生枯草热、哮喘、异位性皮炎及过敏性反应中起作用,特别见于异位性背景的个人或家族的患者中。在这些病人中常对很多抗原的皮肤试验呈阳性,但必须与其病史相联系。这些试验主要用于评价枯草热及哮喘,但对异位性皮炎的价值则有限,对诊断荨麻疹则更差,假阳性与假阴性反应很常见。

在试验中可发生严重的全身性反应,甚至致命的反应(极罕见),因此在做试验时应该准备好肾上腺素及氢化可的松以作抢救用。

检测循环抗体的替代方法有放射变应原吸附试验(radio-allergosorbent test,RAST)及酶联免疫吸附试验(ELISA)。RAST与皮肤试验相关性较好,特别适用于:①对幼童的检测;②对一些用变应原做划痕试验有危险者。

特殊检查

滤过紫外线检查(Wood灯检查)

将通过含氧化镍之滤玻片而获得之320~400 nm长波紫外线,对某些皮肤病作检查,有助于这些皮肤病的诊断和治疗。

  1. 头癣的诊断与防治:用Wood灯检查,黄癣的病发呈暗绿色荧光,白癣之病发呈亮绿色荧光,因此可有助于黄癣及白癣之鉴别及判断疗效。还可对头癣的接触者检查,而有助于头癣的防治。
  2. 其他真菌、细菌病的诊断:在Wood灯下,红癣呈珊瑚红色荧光,铜绿假单胞菌感染因有绿脓青素而呈黄绿色荧光,花斑癣菌可发生棕黄色荧光,腋毛癣呈暗绿色荧光。
  3. 检查卟啉类物质:迟发性皮肤卟啉症的尿、粪或偶尔其疱液,红细胞生成性卟啉症的牙齿,原卟啉症的血,在Wood灯下呈淡红、红色或橙红色荧光。有细菌感染的小腿溃疡可能由于产生原卟啉及粪卟啉,在Wood灯下也可呈红色荧光。
  4. 皮肤肿瘤:某些恶性皮肤肿瘤,特别是鳞状细胞癌在Wood灯下呈鲜红色荧光,基底细胞瘤则不发生荧光。
  5. 检查人体中的药物:某些药物在人体中,用Wood灯照射也出现荧光反应,如服四环素者的牙齿,服阿的平者的指(趾)甲等。
  6. 有助于色素性皮肤病的诊断:在Wood灯下,某些皮肤病(如白色糠疹、结节性硬化及花斑癣等)的色素减退斑较易与正常皮肤的颜色相区别。某些轻型或有怀疑的限局性色素增多病(如雀斑、色素性干皮病或多发性神经纤维瘤的咖啡色斑等),在Wood灯下色素的增多可变得更明显。区别白癜风与贫血痣,白癜风由于表皮黑素的丧失,在Wood灯下皮肤区脱色加强;贫血痣是由于局部真皮血管收缩,而其上面的表皮色素是正常的,因此在Wood灯下贫血痣的苍白斑完全消失。
  7. 接触性皮炎:可检出在皮肤上或在化妆品与工业品中发荧光的接触致敏原,在有些病例可确定发荧光致敏原在身体上物品上的分布,如圆珠笔油、伊红及呋喃并香豆素。还可检出一些光敏性的荧光物质,如带卤素的水杨酰苯胺及沥青的成分。
  8. 皮肤上的矿物油:可检出即使经过清洗仍持续存在于毛囊中的矿物油,可用Wood灯来评价屏障性霜剂的价值。
  9. 其他用途:静脉注射荧光素后计算血液循环时间,检查隧道中的荧光素来确认疥疮,通过在外用药中掺人荧光物质来作双侧临床试验的对照,以及用荧光“标记物”来研究皮肤穿透性及表皮更新。

角质层细胞及皮肤表面微生物的检查

此方法是一种检查角层细胞的快速及比较简单的方法。在玻片上贴一张特殊的不干胶纸或双面胶带,将之压在皮肤上,取下、染色,在显微镜下检查角质细胞及细菌、真菌或常住的糠秕孢子菌。

皮肤窗技术(skin-window technique)

用一解剖刀将一数平方毫米的皮肤表面刮去,在其上滴加试验溶液,再覆盖玻片,在不同的时间间隔(如3小时、6小时、12小时、24小时、48小时)取下盖玻片并立刻覆盖另一盖玻片。将取下的盖玻片染色(一般的血液学染液),可对不同时间间隔的细胞反应作出评价。

细血管镜检查

为利用毛细血管镜(也可用改装的普通显微镜)检查皮肤毛细血管的一种方法。某些皮肤病(女口红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、银屑病等)在疾病过程中有毛细血管的改变,经治疗后可发生好转,因此可用之来协助诊断、鉴别诊断及评价疗效。

一般在患者手指甲缘处或皮损处进行观察。放大倍数从12倍至60倍不等,不宜过高。用一较强的光源,以45°角度从上面照到受检部位;如用改装的普通显微镜,需要用一绿色隔热滤片,以防止光源的热度使毛细血管扩张。受检部位应加一滴显微镜油,使受检部位表面平滑,减少反射,光线较易透入。毛细血管约为8~15个/mm2,大多数呈发夹形。某些皮肤病时可呈各种畸形,如过度弯曲、扭结、分支。乳头瘤时形成梅花形,排列不整齐。毛细血管可分为动脉段、顶端及静脉段。动脉段直径为9~25 μm,静脉段为9~40 μm,顶端为13~40 μm。动脉段一般都比静脉段细,静脉段血管进入乳头下血管丛,后者一般观察不到。毛细血管袢的长度约为0.1~0.25 mm。有时可呈多层排列。正常血流状态多呈线形,持续向前运动,有时可以看到一段为血细胞,继之一段为血浆。在不正常时血细胞可聚集呈颗粒状、絮状或散在分布在血液中。

由于正常人毛细血管有很大的变异,而且同一个体全身各处皮肤毛细血管也有较大的变异,因此评价结果时要慎重。

皮肤镜检查

皮肤镜检查(dermoscopy or dermatoscopy)也称落射光显微镜检查(epiluminescence microscopy,ELM),是简单放大镜的扩展,它具有内置的照明系统,检查时在皮损上加一滴油,以增加角层下结构的能见度。

工作原理用:用一显微镜从一个锐角将光照射到皮损上,皮损上加一滴油,盖上一玻片,并轻压以消除皮损表面的反射光,使射入的光吸收、散射及皮肤表面下的结构发生反射。加浸油后角质层呈半透明,使观察者能穿过表皮看到表皮一真皮交界处,在色素很少的皮损甚至可看到表皮一真皮交界处的下面。因此皮肤镜检查代表真正的、非侵袭性的、在活体内的、皮肤浅层的显微镜检查。

技术设备:皮肤镜可用双目立体显微镜,放大倍数从6x到80x,可装摄像系统,以便即刻照相。但其缺点是体积大,重量重及价格高。皮肤镜也可用手提式显微镜,为小的单目镜,易于操作,配以不分光的(achromatic)镜头,可放大10x,有内置式光源,照射角为20°,以电池为电源。手提式皮肤镜虽然倍数低及只能二维观察,但其优点是价廉及便于临床应用。

临床应用:临床上可检查表皮及浅层真皮中黑素的分布,主要用于诊断一些可疑的色素性皮损,特别是用于区别良性黑素细胞性损害与黑素瘤。其图像可直接观察、照相或用数码系统记录,随后作分析或序列分析。

皮肤镜检查所见的为一些形态各异的表现,这些表现有其相应的组织病理学变化,这些表现有以下几种:色素网(pigment network)、弥漫性色素沉着(diffuse pigmentation)、棕色小球(brown globules)、黑色小点(black dots)、放射状条纹与伪足(radial streaming and pseudopods)及灰蓝色幔(gray-blue veil)。分析这些表现可增加诊断黑素瘤的准确性。

已设计出记分系统,如ABCD皮肤镜记分(ABCD dermatosopy score),评估皮损的不对称性(A,asymmeuy)、边界(B,border)、颜色(C,color)、皮肤镜下的结构(D,dermatoscopic structures),以及7种结构(sevenpoint check list)。这些记分系统简化了标准的皮肤镜下结构表现的分析,易学、易用,能很快计算出记分,对诊断黑素瘤较可靠。还开发出了电子计算机处理影像分析系统,有助于区别良性黑素细胞性损害与黑素瘤,色素性细胞性与非色素细胞性皮损,避免不必要的切除过多的良性损害。

皮肤镜检查也可用于确认疥疮的隧道及疥虫,区分血管瘤、血管角化病,以及将色素细胞性损害与色素性基底细胞癌及脂溢性角化区分开来。

虽然皮肤镜检查的技术较简单,但对皮肤镜下所见结构表现的解释需经过训练的、并且有经验的皮肤科医师来作出,不然会发生误导。

共聚焦激光扫描显微镜检查

共聚焦激光扫描显微镜检查(confocal laser scanning microscopy,CLSM)近年来发展的无损伤性的皮肤影像学技术,又称皮肤在体三维影像分析系统、皮肤CT,可对皮肤深层结构进行检查,对皮肤病的损害进行诊断、鉴别诊断、疗效评价及预后判断,具有重要的价值。

工作原理:此系统由光学显微镜、激光光源、扫描装置、检测器、计算机系统、图像输出设备和共聚焦系统等部分组成。

采用激光点光源代替传统的光镜的场光源,点光源可通过对样品进行左右扫描来获得标本同一横断面的图像,也可上下移动列设埘环同层面(深度可达400 μm)进行聚焦成像,即对细胞或组织厚片进行类似CT断层扫描的无损伤性连续光学切片(optical sectioning),连续光学切片经过计算机三维重建处理,能够从任意角度观察标本的三维剖面或整体结构,因此该项技术被称为皮肤CT。皮肤CT图像是基于细胞器和组织结构自身的折射率不同致使反射系数不同而得以实现高分辨率;皮肤组织中黑素和角蛋白具有较高的折射率。折射率高的结构对比明亮,低折射率结构则呈灰暗。

CLSM的优点:

  1. 无损伤性,检查不会造成肿瘤的转移,无痛苦。
  2. 可实时动态地进行监测,可对同一皮损进行多次成像,对皮损的发展、治疗效果进行观察,还能观察皮肤血流的动态变化。
  3. 当常规组织病理检查难于确定取材部位时,CLSM在一次检查中可观察许多可疑病灶。
  4. 成像迅速,数据易于存储、输出和日后分析。

在皮肤科的应用:

实时动态检测,监测药物经皮输送的过程,评价不同药物、不同剂型经皮吸收的效率。

实时动态地对表皮和真皮乳头层细胞进行逐层扫描,检测细胞器超微结构,检测/监测伤口愈合的过程。

用于皮肤病的诊断、鉴别诊断、疗效评价及预后判断。

  1. 皮肤肿瘤或癌前期性皮损的诊断,疗效及预后评价。
  2. 对变应性接触性皮炎和刺激性接触性皮炎进行鉴别诊断。
  3. 对皮肤血管进行研究,如观察鲜红斑痣治疗前后血管内的血流变化来监测疗效。
  4. 感染性皮肤病的检测,如甲真菌病可在体或离体(剪下的指甲或碎屑)实时快速确认分支的菌丝和炎性浸润。毛囊炎的图像可见脓疱、炎性浸润、海绵水肿和毛细管扩张,与常规病理变化基本一致。

CLSM已在皮肤科临床得到了应用,但还存在一些问题,如扫描的深度只有400 μm,还不能达到真皮网状层和皮下组织,其图像质量尚不能与组织切片相比较等,尚待进一步研究。

放射学及影像学检查

放射学及影像学检查(radiological and imaging examinations)在皮肤科中有重要的作用,因为皮肤很容易看到并触摸,超声、磁共振成像,甚至正电子发射断层显像(positron emission tomography,PET-CD可用于临床检查、诊断,但更常作为研究工具。

可用于准确检测硬皮病皮损的厚度,严重型蜂窝织炎的感染程度或肿瘤范围;还可用于检查神经纤维瘤病的中枢神经系统受累、皮肌炎的肌肉改变。

淋巴闪烁造影术(lymphoscintigraphy)可对肿胀的下肢淋巴系统作功能评价。小腿静脉溃疡治疗时在用高压绷带前,对下肢外周的动脉作多普勒评价(Doppler assessment)是一项很重要的技术。

口服激惹试验(oral provocation)

有时需用口服一种药物、食物或化学制剂来确定一种皮疹的诊断或肯定其确切的病因。这些试验用于下列情况:

  1. 确定药疹的病因或从一些药物中或复合药物中决定其某一种成分为药疹的病因。但是此试验仅用于所给的药物或选择的剂量不会引起严重的反应。此方法对证明固定性药疹是很有用的,但是如果药物反应为全身性的或急性的,则不应该用之。
  2. 寻找食物过敏原。对食物过敏的患者,为发现其对哪一种特殊的食物过敏,可以每次只食一种食物来确定其过敏的食物。当发现对某一种食物过敏后,再给患者吃此食物来加以证实,因此在给此食物时应加以伪装,使患者不能认出是这种食物。此试验可用于特应性皮炎、慢性或复发性荨麻疹,以及与过敏有关的皮肤病。此试验应小心地进行,而且要有较好的对照,并且取得病人的合作,才有价值。
  3. 确定添加剂在慢性荨麻疹或血管性水肿中的作用,特别是苯甲酸盐及抗氧化剂的作用。但其可靠性还不完全肯定。

远程医学(talemedicine)

通过电子联系的远距离会诊,这对没有皮肤科专家的边远地区或农村地区将特别有用,但作出正确的皮肤病的诊断,还需要相当多的临床经验,而且训练有素的皮肤科医师,即使在很多发达国家还相当缺乏。很多年来皮肤科医师通过电话或邮寄病理切片或临床照片来进行远距离会诊,但远程医学的特点是可通过双向电子网络(two-Way electronic network)在病人、基层医生及专家之间进行即刻的相互交流。对病人不同部位的病损放大不同的倍数进行观察,还可补充询问一些问题,如有必要可建议在最合适部位取材进行活检。

已有一些尝试证明远程医学是有效的,病人、全科医师及医院专家的报告都很满意,最近对远程医学的研究报告,有些视觉图像对皮肤科医生来说还不够满意。因此需进一步对图像进行技术改进,这样远程医学将对皮肤病的诊断更有帮助。

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