皮肤结核的诊断依据

皮肤结核的诊断主要根据临床表现、细菌检查、皮肤组织病理改变、结核菌素试验、抗结核治疗的反应,结核杆菌培养和聚合酶链反应(PCR)等方法进行。有无伴发内脏结核以及有无传染性结核病人接触史对诊断本病有参考意义。

一、症状表现

皮损好发部位 皮肤结核的皮肤损害全身都可以发生,但不同类型的皮肤结核皮损有不同好发部位。如寻常狼疮的皮损好发于面、鼻和耳朵,颜面粟粒性狼疮的皮损好发于面部,疣状皮肤结核皮损好发于臀部和手足,硬红斑好发于小腿,瘰疬性皮肤结核皮损好发于颈部,瘰疬性苔藓、全身粟粒性皮肤结核的皮损好发于躯干。丘疹坏死性结核疹的皮损好发于躯干和四肢,溃疡性皮肤结核的皮损好发肛周皮肤黏膜交界处。阴茎结核疹皮损好发于外生殖器。

皮损种类 皮肤结核的皮损主要有结节、溃疡、瘢痕、疣状斑块、丘疹、坏死等。结节多见于寻常狼疮和颜面粟粒性狼疮;溃疡多见于寻常狼疮、瘰疬性皮肤结核和溃疡性皮肤结核;丘疹多见于颜面粟粒性狼疮、丘疹坏死性结核疹、阴茎结核疹、瘰疬性苔藓等;坏死则见于丘疹坏死性结核疹;疣状斑块见于疣状皮肤结核;瘢痕见于寻常狼疮、疣状皮肤结核和丘疹坏死性结核疹。

伴发症状 有报道在皮肤结核患者中,潜在的系统性/内脏结核受累的发生率为1.7%~26.1%,同时伴有内脏结核者可有内脏结核的体征和症状,可有发热、疲倦、关节痛,食欲差等。

二、细菌检查

皮肤结核的病原体检出率视临床各种类型皮肤结核而异。通过皮肤组织液涂片或皮损病理抗酸染色偶尔可查到结核杆菌的有原发性皮肤结核、疣状皮肤结核、寻常狼疮、溃疡性皮肤结核、瘰疬性皮肤结核、全身性粟粒性皮肤结核和结核树胶肿。而一般在结核皮损中查不到结核杆菌的有丘疹坏死性结核疹、瘰疬性苔藓、颜面粟粒性狼疮和硬红斑。

三、细菌培养

传统的分枝杆菌培养需要数周才能看到细菌生长和做出鉴定。经过不规则治疗后病人的培养分离物,由于病原体受到杀伤,培养的时间需要更长才能看到结核杆菌菌落。结核杆菌培养阳性的皮肤结核见于上述通过细菌或皮肤病理检查阳性的患者。

四、皮肤组织病理改变

皮肤结核病理改变根据病情的不同阶段一般有结核性肉芽肿和非特异性炎症反应两种变化。早期为非特异性炎症反应,炎症成熟期为结核性肉芽肿,炎症消退后又可表现为非特异性炎症表现。病理抗酸染色检查结核杆菌的几率也随着病程的变化而异。

五、结核菌素试验

最早的结核菌素是一种粗制、煮沸消毒的培养上清液。纯蛋白衍生物(PPD)是将结核杆菌培养后,含有蛋白、碳水化合物和一些脂质的上清液煮沸后再沉淀,再从沉淀物中提取的。PPD很稳定,但特异性不强。PPD与其他慢生长分枝杆菌有交叉反应,因此对PPD的微弱反应可以是接触这些环境分枝杆菌的结果。近年来,在制备超声粉碎新鲜活菌后,再经膜吸收的抗原有很高的特异性,取得了显著进展;由于抗原决定簇未被破坏,这些抗原有很高的特异性,因此对鉴别一些非结核分枝抗菌引起的感染有特殊诊断价值。

结核菌素试验是目前诊断结核杆菌感染的试验之一,是检测机体对结核杆菌的细胞免疫反应状态,确定感染者最常用的方法。结核菌素试验皮内试验也称为Mantoux试验。目前最常用的PPD,在英国一般用2U即0.04μg的PPD试验。尽管常在试验后48小时读结果,但在72小时时读结果更精确。可避免抗体介导的免疫反应干扰。在美国常用剂量为5U(0.1μgPPD)。国内常用5U做皮肤试验。在缺乏活动性症状的病人皮内注射5U PPD,然后在48~72小时时测量硬结大小,有诊断意义。皮试解释取决于结节大小,年龄和危险因素。但要注意在原发性和粟粒性结核患者中,PPD试验常阴性。具有临床意义的有几个临界值,每个值的临床意义如下:

  1. 硬结直径<5mm:表示阴性,机体没有感染结核或机体处于无反应状态。
  2. 硬结直径在5~10mm:属微弱阳性反应,见于接触过有传染性结核病人的个体,不是结核杆菌感染指征。也可能是其他分枝杆菌感染的结果。
  3. 硬结直径11~15mm:属阳性反应,提示受试者对结核杆菌感染敏感。
  4. 硬结直径>15mm或出现坏死:属强阳性反应,提示受试者对结核杆菌高度敏感。
  5. 结核菌素试验对诊断本病有参考意义。其结果取决于机体以前的接种和结核杆菌自然侵入引起机体的超敏状态。

但结核菌素试验的结果可因以下几种因素干扰而难以评价:

  1. 以前的BCG接种:许多病人不知道他们是否或何时接种过BCG。可寻找卡介苗接种瘢痕做出判断。
  2. 技术差异:结核菌素应标准化。判断也要有统一标准,但反应仍因试剂差异有变化。根据PPD来源,PPD剂量差异很大,应更精确标明试剂所含剂量。
  3. 假阳性反应:感染其他分枝杆菌的患者或为正常人以前接种BCG,可发生假阳性反应。
  4. 假阴性反应:在一些年老、体弱患者(通常有病)或有免疫抑制如患艾滋病患者可能发生假阴性反应。
  5. 治疗影响:所有接受长期糖皮质激素治疗者可引起结核菌素反应减弱,接受骨化醇治疗也可引起试验结果的差异。
  6. 抗结核试验治疗 皮肤结核的涂片、活检或培养有时很难找到结核杆菌,导致一些皮肤结核病在诊断上有困难。在疑似病例中抗结核药物的试验治疗可以用来辅助证实诊断。

七、聚合酶链反应(PCR)

一些皮肤结核患者的皮损用一般的检测方法不易检测到结核杆菌,一种分子生物学的诊断技术PCR可在24小时内快速检测皮损内结核杆菌的DNA,可作为诊断方法的补充。尽管该方法高度特异和敏感,但对临床和病理确诊的皮肤结核患者,应用PCR检测有阴性者。

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