皮肤病的临床表现

皮肤病的临床表现是认识和诊断皮肤病的一个很重要的依据,它分为自觉症状和皮肤损害。

自觉症状

是指患者主观感觉到的症状。它是多种多样的,与皮肤病的性质、严重程度及患者个体特异性有关。主要有痒、痛、烧灼、麻木等感觉,其他还有刺痛、异物感,对温度及接触异物的易感性增加或降低。由于患者的个体差异,因此对痒和痛等感觉的感受力也不尽相同。例如,带状疱疹在小儿中不一定产生痛感,而在老年人甚至可有后遗神经痛;同一种瘙痒的疾病,由于敏感度不同,在不同人身上可引起不同程度的痒感。许多皮肤病的自觉症状常具有特异性,包括感觉的性质,发生的时间、程度、持续时间等方面,掌握这些,有助于作出正确的诊断。

皮肤损害

是指可以被他人用视觉或触觉检查出来的皮肤黏膜上所呈现的病变。熟悉各种损害的形态、光泽、色调、硬度、排列和分布等,再结合其他症状和检查结果,则大多数皮肤病可作出正确的诊断。皮肤损害常分为原发性及继发性两种,但两者有时不能截然分开,如色素沉着斑既可以是原发性损害,又可以是继发性损害,脓疱为原发性损害,但也可继发于丘疹或水疱。

原发性损害(primary lesion)

是由皮肤病理变化直接产生的第一个结果。不同的皮肤病有不同的原发损害,因此掌握原发损害对皮肤病的诊断及鉴别诊断是非常重要的。原发性损害包括下列几种:

斑疹(macule,spot)为皮肤限局性的色素改变,既不高起,也不凹下。一般比较小,小于1~2 cm,超过2 cm者称为斑片(patch)。斑疹可以分为炎症性及非炎症性两种,有些斑疹上可以有细鳞屑,称为鳞屑性斑疹(squamous macule),如花斑癣皮疹。

  1. 炎症性斑因感染、化学或物理性刺激使真皮内血管暂时性扩张而致皮肤呈红色,用指压迫时,红色可变淡或完全消失,手指放开后又可恢复原状。炎症性红斑的大小及形状不定,较小的如猩红热及麻疹的皮疹,较大的如丹毒。

    炎症性红斑

  2. 非炎症性斑不是由于皮肤发炎,而可由下述几种因素引起:①色素改变。色素沉着如炎症性色素沉着斑、色素痣、雀斑、黄褐斑,色素减退斑如白癜风等。

    色素沉着斑(此图呈网状)

    白斑

    色素减退浅色斑

    ②皮肤血管发育异常。血管增生如血管痣,血管扩张如毛细血管扩张症。

    非炎症性红斑

    ③皮内注入染料,如文身。④皮内出血,血液进入真皮组织,如紫癜、淤斑等。

紫癜淤斑

丘疹(papule)为一限局性隆起皮面的实质性的损害,可由于代谢产物的沉积、表皮或真皮细胞成分的限局性增殖或真皮限局性细胞浸润而形成。

丘疹丘疹

轻度隆起于皮肤的丘疹,可在光线较暗的屋中,用手电从斜角度照射检查出来。其直径一般小于0.5 cm,较大者称为斑块(plaque)。

丘疹顶部可以是尖的(红色粟丘疹)、圆的、扁平的(扁平苔藓)或中间凹陷如脐窝(传染性软疣)。丘疹的底部可以是圆形、多角形或不规则形等。颜色可以是红色(如银屑病)、紫色(如扁平苔藓)、黄色(如黄色瘤)或白色(如萎缩性硬化性苔藓)。丘疹可以发生在毛囊部位(如毛发红糠疹)或与毛囊无关的其他部位。它存在的时间可以较短也可以较长。其上可以覆盖鳞屑(如二期梅毒疹).数目可以只有几个或很多,可以散在分布或群集,可以伴有明显的自觉症状或无自觉症状。界于斑疹与丘疹之间稍隆起者称为斑丘疹(maculopapule)。在丘疹上又发生水疱或脓疱者,分别称为丘疱疹(papulovesicle)或脓疱丘疹(pustulopapule)。出血性或坏死性丘疹见于皮肤血管炎或脑膜炎球菌菌血症。

丘疱疹

赘疣(赘生物)(vegetation):丘疹或斑块可由许多小而密集的突起堆积而成,称为赘疣或赘生物,表面覆盖厚而干的鳞屑(如寻常疣),或表面软而光滑(如尖锐湿疣)。

结节(nodule)为一可见的隆起性损害,是可触及的圆或椭圆形的限局性实质性损害。直径>0.5 cm。大小、形状、颜色不一。它与丘疹之主要不同点是其病变范围比丘疹深而大。结节位于真皮深层及皮下组织中,有时仅稍高出皮肤表面。有的结节可发生坏死形成溃疡而遗留瘢痕。

结节

根据结节累及的解剖成分,可分为5种主要类型:

  1. 表皮的;
  2. 表皮一真皮的;
  3. 真皮的;
  4. 真皮一皮下的;
  5. 皮下的。

表皮结节包括角化棘皮瘤、寻常疣及基底细胞癌。表皮一真皮结节包括某些复合痣、恶性黑素瘤、侵袭性鳞状细胞癌及某些蕈样肉芽肿的损害。真皮结节包括环状肉芽肿及皮肤纤维瘤的损害。真皮一皮下结节包括结节性红斑及浅表性血栓性静脉炎。皮下结节,如脂肪组织的脂肪瘤。

真皮及皮下结节可能提示系统损害,由于炎症、肿瘤或代谢产物沉积在真皮或皮下组织中而致。如晚期梅毒、结核、深部真菌病、黄瘤病、淋巴瘤及转移性肿瘤均可表现为皮肤结节。异物反应、昆虫叮咬及病毒与细菌感染也可发生结节性损害,因为结节可代表严重的系统疾病,因此原因不明的持续性结节应该做活检与细菌、真菌培养。

在描述结节时,可对其大小进行测量,并在其前面加形容词,如硬、软、温热、可活动、固定、光滑、肉质的、角化、破溃及蕈样生长等。

风团(Wheal,hive)为一限局的、水肿性圆顶隆起的皮肤损害,表皮不受累,无鳞屑。存在的时间短暂,可在数小时内消失。呈粉红、暗红或白色,周围有红晕。小者直径仅3~4 mm(如胆碱能性荨麻疹),大者可达10~12 cm。数目可仅数个,亦可很多。形状可呈圆形、环形或回状。

风团

风团可以是对药物或昆虫叮咬而发生的过敏反应;偶尔也见于疱疹样皮炎及大疱性类天疱疮中;在色素性荨麻疹中在红褐色或褐色斑上划痕可起风团(Darier征),是该病的特征;此外某些人皮肤上划痕也可起风团,称为皮肤划痕症。

血管性水肿是一深在的水肿性风团反应,发生于非常疏松的真皮与皮下组织处,如口唇与阴囊。

水疱( vesicle,blister)与大疱(bulla)为限局性空腔含液体的高起损害,水疱直径一般小于1.0 cm,超过1.0 cm者称为大疱。可以是孤立或群集性分布。水疱可以变成脓疱或大疱。疱内可含血液、血清或淋巴液,其色随疱内所含之液体而异。形状可以是半圆形、圆锥形、扁形或不规则形,有的中央有脐窝。疱壁可以紧张或松弛。可发生于正常皮肤上,也可发生于有炎症的皮肤上,疱周可有或无红晕。水疱及大疱可因发生的部位深浅不同而分为:角层下水疱,如白痱(也可在角层内);表皮内水疱及大疱,如单纯疱疹、水痘、天疱疮等;表皮下大疱,如大疱性类天疱疮、多形性红斑。水疱可以为单腔性(unilocular)或多腔性(multilocular)。

小水疱大疱

脓疱(pustule)为一限局性的皮肤隆起,内含脓液。因脓液的颜色不同,可呈黄色或绿黄色。脓疱大小不一,可呈圆形、球形、圆锥形或中央有脐窝,周围常有一红晕。毛囊性脓疱中央常有一毛发。脓疱深浅不一,浅者不留瘢痕,深者可留瘢痕。脓疱可以是原发疹,也可以从丘疹或水疱演变而来。

脓疱

脓液由白细胞组成,可有或无细胞碎屑,可以含有细菌或无细菌,应对脓液作革兰染色及作细菌培养。

肿块( tumor)为发生于皮内或皮下组织的增生性损害,或大范围浸润团块,比结节大。大者如鸡蛋或更大。可呈圆形、蒂形或不规则形。或软或硬,或高出皮面,或仅能触及。一般呈皮肤色,如有炎性变化或出血,则呈红色;如有色素细胞增生,则呈黑色。如皮肤肿瘤,有的是良性的,有的是恶性的;可持续存在,或逐渐扩大,或破溃而形成溃疡,自行消退者罕见。

肿块

囊肿(cyst)为一含液体或半固体物质(液体、细胞及细胞产物)的囊形损害,球形或卵圆形,触之有弹性感。常见者有表皮囊肿及皮脂腺囊肿等。

囊肿

阴茎中线囊肿

 

斑块(plaques)为一平顶山样高起,表面宽度大于其高度。斑块常由丘疹融合而成,如银屑病。典型的银屑病损害为一高起的、红斑性斑块,上覆银白色云母状鳞屑。

斑块

斑块可以有萎缩、红斑、鳞屑、色素变化、毛囊栓塞,如皮肤红斑狼疮。

斑片(patch) 一小块边界清楚的皮肤,其颜色或外观与周围皮肤不相同,一些皮肤病学者将此名称用于描述很大的斑疹,另一些学者将斑片定义为较薄而较大的斑块。

斑片

继发性损害(secondary lesion)

可由原发性损害转变而来,或由于治疗及机械性损害(如搔抓)所引起。

鳞屑(scale,exfoliation)是脱落的表皮细胞。正常表皮细胞每3-4周完全更换一次,其最后产物为角质层,经常在不知不觉中脱落。在病理情况下,由于角化过度、角化不全及水疱的干涸等,可发生脱屑。鳞屑可有多种形状,如在单纯糠疹中可呈糠秕状,在银屑病中可呈云母状或蛎壳状,在剥脱性皮炎及猩红热中可呈大片状。

鳞屑

表皮剥脱或抓痕(excoriation or scratch mark)为表皮缺失。可呈线状,或浅或深。因搔抓而引起者多呈线状或点状,有血清或血渗出者,干燥后有黄色痂或血痂。常见于各型瘙痒症及瘙痒性皮肤病,如特应性皮炎或疱疹样皮炎。如搔抓只达到表皮或乳头部分,愈后不留瘢痕;如抓得更深,则愈后可有瘢痕形成。

表皮剥脱

浸渍( maceraUon)皮肤长时间泡水或处于潮湿状态(如湿敷较久,指缝或趾缝经常潮湿等),皮肤变软变白,甚至起皱,称为浸渍。久受浸渍的表皮容易发生脱落。

浸渍

糜烂(erosion) 由于水疱、脓疱或浸渍后表皮的脱落,或丘疹、小结节表皮的破损(抓擦或其他伤害)而露出潮湿面,称为糜烂。其基底为表皮下层或真皮的乳头层,其形状为圆形或椭圆形,视原损害的形态而定。愈后不留瘢痕。

糜烂

皲裂(fissure,crack or thagades) 皮肤出现线状裂隙,称为皲裂。常发生于手掌、足跟、口角及肛门周围等处。主要由皮肤干燥或慢性炎症,致弹性减低或消失,加上外力而形成。可累及表皮,也可累及真皮,引起疼痛,甚至出血。

皲裂

苔藓化(lichenification)为角质形成细胞及角质层增殖和真皮炎细胞浸润而形成的斑块状结构,表现为皮肤浸润肥厚,纹理加深,像皮革或树皮状。系由反复搔抓摩擦所引起,常发生于神经性皮炎、湿疹或其他伴有瘙痒的疾病中。

苔藓化

硬化(sclerosis) 为限局性或弥漫性的皮肤变硬,触诊比视诊更易察觉之。皮肤硬化为硬皮病(硬斑病、线状硬皮病及全身性硬皮病)的表现,也常见于慢性淤积性皮炎、慢性淋巴水肿及瘢痕疙瘩中。它可由真皮或皮下水肿、细胞浸润、胶原增生而引起。真皮或皮下组织钙化(如皮肌炎及硬皮病)可感觉到为硬性结节或斑块,皮肤表面有变化或无可见的改变。

(crust,scabs)为创面上浆液或脓液与脱落的表皮碎屑及细菌等混合干涸而成的物质。痂可薄可厚,柔软或脆,并且与皮肤粘连。由血清形成的痂呈黄色,由脓性渗出物形成的呈绿色或黄绿色,由血液形成的呈棕色或暗红色。

痂

溃疡(ulcer)皮肤缺损或破坏达真皮或真皮以下者称为溃疡。主要由结节或肿瘤溃破、外伤或炎症坏死而形成,愈合后留有瘢痕。结节或肿瘤破溃系因动脉或小动脉闭塞或收缩使组织发生坏死而形成。溃疡的大小、颜色、边缘、基底、分泌物及发展过程可很不一致。

溃疡

萎缩(atrophy)可发生于表皮或真皮,或两者同时累及,甚至累及皮下组织。表皮萎缩表现为表皮变薄,比较透明,并且伴有表皮细胞数目的减少。表皮萎缩时,正常皮肤的纹理可保持或消失。老年皮肤萎缩仍保持正常的皮肤纹理,有轻度发皱,并有一些透明,甚至可见其下的静脉及肌腱。因受伤或炎症(如盘状红斑狼疮)而形成的表皮萎缩,失去正常的皮肤纹理,呈“烫平”的外观。

萎缩

真皮萎缩是由于乳头层或网状层真皮结缔组织减少所致,常表现为皮肤的凹陷。多发生于炎症或外伤之后。真皮萎缩而表皮不萎缩时,皮肤的颜色及纹理均正常,因为限局性皮肤凹陷仅由真皮组织减少所致。真皮与表皮可同时发生萎缩,如妊娠、Cushing综合征中的萎缩纹。

瘢痕(scar)为真皮或深部组织缺损或破坏后经新生结缔组织修复而成,其轮廓与先前存在的损害相一致。较周围正常皮肤表面低凹者为萎缩性瘢痕;高于皮肤表面者为增生性瘢痕,系因胶原过度增生而形成。有瘢痕的皮肤其表皮是薄的,一般没有正常的皮肤纹理及皮肤的附属器官。很少有自觉症状,有时可有痒或痛感。

瘢痕周边部隆起,境界清楚,硬

皮肤异色(poikiloderma)伴有皮肤色素沉着、萎缩及毛细血管扩张的损害。

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