皮肤病的中医辨证

“辨证论治”是中医指导临床诊治疾病的基本法则。辨证是将望、闻、问、切四诊所搜集到的材料,根据它们内在的联系,加以综合分析、归纳而作出诊断的过程。所以辨证是中医认识疾病的方法,是治疗的前提和依据,只有在正确辨证的同时,采取恰当的治疗方法,才能取得预期的效果。

中医的辨证方法,有八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、症状辨证等。今根据皮肤病的特点分别叙述八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证、经络辨证、卫气营血辨证和症状辨证的有关内容。

八纲辨证

八纲,即阴阳、表里、寒热、虚实。八纲辨证是中医辨证最基本的方法,是其他辨证方法的基础,通过四诊所得的资料,根据人体正气的盈亏、病邪的盛衰、病位的深浅等情况,进行综合分析,归纳为八种证候,就是八纲辨证。八种证候,从类别上来讲,有阴证与阳证两大类;从病位来讲,有表证和里证;从性质来讲,有寒证和热证;从邪正的盛衰来讲,有实证和虚证。一切疾病的辨证都离不开这八纲,皮肤病亦不例外。

(一)辨表里证 表里系指病邪侵犯人体的深浅而言。一般病邪侵犯体表而病位浅者属表;病邪侵入脏腑而波及内者属里。

表证除外感病初起外,六淫从外侵袭机体包括由此引起的皮肤病亦常具有表证特征,如起病急、病程短、病位浅等。其临床表现为恶风、畏寒、发热、无汗或有汗、头身酸痛、苔薄白、脉浮等。皮肤病如风寒或风热外侵所致的荨麻疹。

里证可因表证不解内传入里,侵犯脏腑而成,亦可因外邪直接侵犯脏腑而发病。例如皮肤疖、痈未经及时医治,热毒传入营血而引起的脓毒血症,其全身症状可表现为壮热、口渴、神昏、谵语、尿赤、便结、舌红苔黄、脉洪而数。

(二)辨寒热证 一般而言寒证是感受寒邪或机体功能衰退所表现的证候,热证则系感受热邪或机体功能亢盛的证候。

寒证所见有恶寒喜暖,口淡不渴,面色苍白,手足厥冷,小便清长,大便溏薄,舌淡苔白滑,脉迟或沉。皮肤损害可表现为皮肤色淡白或青紫,温度偏低,或有疼痛,得暖则缓,冬季多发等特点,例如冻疮、Raynaud病。

热证则多见发热喜冷,口渴饮凉,面红目赤,小便短赤,大便燥结或便溏,心烦神扰,甚至神昏谵语,舌红苔黄而燥,脉数而滑。其皮损表现色泽鲜红,焮肿、灼热或有脓疱以及淤斑等,例如丹毒、败血症时出现的皮肤紫癜等。若干急性皮肤病往往在不同病种或不同阶段有卫分热证、气分热证、营分热证、血分热证等不同表现,可与卫气营血辨证联系起来加以辨别。

(三)辨虚实证 虚实是指正气强弱和病邪盛衰的状况。一般而言,久病正气不足为虚证,新发邪气亢盛为实证,但临床上常有虚中夹实的虚实夹杂证。

虚证的临床表现,由于有阴虚、阳虚、气虚、血虚的不同,故证候表现亦各有特点。一般常见的证候包括有精神萎靡,面色白,身倦无力,四肢不温,气短懒言或五心烦热,形体消瘦,手足心烫,口干咽燥,自汗盗汗以及大便溏泄,小便频数不禁,舌质淡,舌面光净无苔,脉细数或弱而无力等。在皮肤病中,多见于慢性病的晚期及系统性疾病,例如瘰疬性皮肤结核、系统性硬皮病和红斑狼疮等。

实证包括气滞、血淤、痰饮、虫积等,故临床表现亦多种多样。一般症状是呼吸气粗,精神烦躁,胸胁脘腹胀满,疼痛拒按,大便秘结,小便不通或淋沥涩痛,舌苔厚腻,脉实有力等。皮肤病或表现如丹毒、痈等实热证,或表现为疼痛、硬块的结节性红斑、带状疱疹等。

(四)辨阴阳证 阴阳是八纲的总纲,以上所讲的表里、寒热、虚实六种证候均可概括在阴阳两类内。表、热、实证属阳证,里、寒、虚证属阴证。中医在讨论“痈疽”的辨证时,特别强调辨阴阳以指导治疗。

阴证一般病势较缓,可有恶寒,无热,四肢厥冷,息短气乏,肢体沉重,精神不振,小便色白,下利清谷,爪甲色清,面白舌淡,脉沉微等症状。在皮肤病方面的表现为皮色不变、苍白或紫暗,疮形平塌,范围弥漫,质地坚硬如石或软绵,按之发冷,病位较深,脓液稀薄,自觉酸胀或麻木,例如结核性皮肤溃疡。

阳证一般来势凶猛,症状表现恶热不恶寒,心烦神躁,口渴饮冷,气高而粗,目赤唇红,口鼻气热,小便红赤,大便干秘,舌质红绛,脉滑数有力等。皮肤病色泽鲜红,疮形隆起,范围局限,按之灼热。病位较浅在,脓汁稠厚,疼痛剧烈,例如小腿丹毒或痈破溃后形成的溃疡。

脏腑辨证

脏腑辨证,是皮肤病辨证方法中的一个重要方法。脏腑是内脏的总称,它们通过各自所属的经络相互取得联系并与体表发生关系。外邪可由体表通过经络传入内脏而致病;反之,内脏病变也会循着经络通路反映到体表,所谓“有诸内必现于外”。因之,脏腑辨证就可以根据各内脏的生理功能与其病变时所反映出来的皮肤病证加以辨别。下面分别叙述脏腑辨证。

(一)脏病辨证

1.辨心脏病变

(1)心火炽盛证:为心病之实证。表现为心中烦热,躁扰不眠,夜多恶梦,面红目赤,口干而苦,口舌糜烂肿痛,小便赤热,舌红,脉数。皮损多呈鲜红,面积广泛,局部灼热肿胀或伴有化脓性皮疹及皮肤出血。病情发展较为迅速,严重时可伴高热、谵妄等。

(2)心阳虚弱证:心悸气短,心胸憋闷,面色白,形寒肢冷,体倦乏力,自汗以活动或劳累后加重,舌淡苔白,脉细或大而无力。皮损可表现白色或指端青紫,或有肿块及条索状硬结。

(3)心阴不足证:心悸而烦,失眠多梦,头昏健忘,面唇苍白,有时兼见低热,盗汗,五心烦热,口干颧红,舌红少津,脉细数或细弱。心阴不足,导致心火偏亢,可致口腔黏膜及舌部糜烂溃疡。

2.辨肝脏病变

(1)肝气郁结证:胸胁胀痛,胸闷不舒,善太息,神情沉默,不欲饮食,或见口苦喜呕,头晕目眩,舌苔白滑,脉弦。妇女则可伴月经不调,痛经或经前乳房作胀,皮损多呈结节或肿块,自觉疼痛或胀痛感,且皮肤病的发生、发展常与精神抑郁或性情急躁有关。

(2)肝经湿热证:胸胁满闷疼痛,口苦而腻不欲饮,胸闷作胀,不思饮食,小便短赤或黄而混浊,妇女带下色黄腥臭,舌苔黄腻,脉弦数。皮损表现为红斑、灼热、肿胀,其上可有水疱、糜烂、渗液,例如阴囊湿疹、带状疱疹等。

(3)肝血虚损证:肝血不足,致血虚生风,肝风内动,并因肌肤筋脉失于濡养,故头晕目眩,视物模糊,面色萎黄,经常肢体麻木,关节不利,妇女经少或经绝。皮肤干燥脱屑或粗糙肥厚,抓痕结痂,爪甲易脆而裂,毛发干枯脱落等,例如皮肤瘙痒症、脱发、爪甲的疾病等。

3.辨脾脏病变

(1)脾蕴湿热证:口苦不思饮食,厌恶油腻,脘腹胀满,体倦身重或伴发热,尿少而黄,大便干结或溏薄,舌苔黄腻,脉濡数。皮肤可发黄色,鲜明如橘皮,如急性黄疸型肝炎中所见。此外,在皮肤黏膜部亦可表现红斑、水疱、糜烂等损害,如唇部单纯疱疹。

(2)寒湿困脾证:脘腹胀满,头身困重,口不渴,小便不利,便溏稀薄,妇女带下,苔白腻或厚,脉濡缓。某些慢性迁延性皮肤病,如黏液性水肿,可能属寒湿困脾所致,故需温中化湿以治。

(3)虫积伤脾证:腹中阵痛,腹部膨大,面黄或有白斑,身体消瘦,苔白或腻,脉濡或弦,例如肠寄生虫所致荨麻疹。

(4)脾虚不运证:表现为脾气不足之证,如面色苍白或萎黄,疲乏无力,肢体水肿,食欲减退,小便不利,大便溏薄,舌质淡嫩,苔白脉缓。皮损可见水疱、糜烂、渗液、肿胀,皮肤肌肉萎缩,例如四肢湿疹、皮肌炎等。

(5)脾不统血证:主要表现为吐血、尿血、便血、崩漏等出血症状以及皮肤出血性疾患,如过敏性紫癜。除出血症状外,可伴有面色无华,饮食减少,倦怠无力,心悸气短,头晕目眩等症。

4.辨肺脏病变

(1)风热犯肺证:口干咽燥、咳嗽、恶风、怕冷、发热,舌红苔黄,脉浮数。皮肤病多见于面部,尤其鼻部为主,表现为毛细血管扩张、红斑、丘疹、脓疱及毛囊炎等,例如痤疮、酒渣鼻等。

(2)肺气虚弱证:气短懒言,语声低怯,周身乏力,面色白,畏寒喜暖,舌淡荅白,脉濡细。皮损一般呈浅色或正常皮肤色,常因受冷受风后诱发,亦可有面目、下肢水肿,动则汗出等证,如血管性水肿。

(3)肺阴不足证:全身症状可有干咳,午后潮热,五心烦热,口干颧红,身体消瘦,尿黄便干,舌红少津,脉细数等,皮损表现为皮肤干燥、粗糙、脱屑、毛囊性丘疹、汗少、毛发枯槁等。

5.辨肾脏病变

(1)肾阳不足证:精神萎靡,形寒肢冷,耳鸣耳聋,腰膝酸软,早泄阳痿,小便清长,大便溏薄。皮肤色泽呈灰黑色或棕褐色,如Addison病;或局部皮温降低,伴Raynaud现象,如系统性硬皮病。

(2)肾阴不足证:头目眩晕,咽干唇燥,面烘耳鸣,五心烦热,失眠梦扰,腰膝酸痛,盗汗遗精,尿黄便干,舌红,脉细数。皮肤表现可因水亏火盛,肾色显露,故面色黧黑,如黄褐斑、黑变病等;亦可双颧红斑、指端出血。例如系统性红斑狼疮。

(二)腑病辨证

1.辨胃腑病变

(1)胃火炽盛证:症胃脘灼热疼痛,进食加重,口渴喜冷饮,呕吐吞酸;因胃火上熏则见口臭,牙龈肿痛,舌红苔黄,脉滑数。皮肤病多位于口、鼻部,如阿弗他口腔炎、唇炎、单纯疱疹、酒渣鼻等。

(2)食积胃脘证:胃脘胀痛,不思饮食,嗳腐吞酸,恶心呕吐,大便不畅或稀薄,苔厚腻,脉滑。

(3)胃寒饮停证:胃脘隐痛,受寒加重,得温则减,泛吐清水,饮食减少,舌淡苔薄,脉沉细。皮肤损害以水疱、肿块为主,水疱疱液清亮,周围无红晕;肿块质地坚实,表面光滑。

(4)胃阴不足证:常因高热后,胃热不清,伤阴耗津所致,胃脘灼痛,咽干口渴,干呕作呃,大便干燥,舌红苔少,脉细数。皮肤病多见于急性热证后期,如红皮病、药疹、系统性红斑狼疮等。

(5)胃气虚弱证:胃脘隐隐作痛,进食则轻,嗳气作呕,食欲不振,大便稀薄,舌淡苔白,脉濡细。

2.辨大肠病变

(1)大肠湿热证:外感暑湿热毒,过食生冷不洁所致。证见发热,腹胀腹痛,大便稀薄、热臭、色黄或酱色,肛门灼热,小便短赤,苔黄腻,脉滑数。

(2)肠热淤阻证:腹胀,右侧少腹疼痛,拒按,喜右侧屈膝卧,大便不通或腹泻,小便黄,苔黄或腻,脉数。

(3)大肠闭结证:腹部胀满,疼痛拒按,呕吐不食,苔厚腻,脉数。

3.辨膀胱病变

(1)膀胱湿热证:尿频、尿急、尿痛,或小便混浊不清,或见血尿、砂石,或小便点滴不畅,甚则小便不通,小腹胀满而痛或腰痛,苔黄腻,脉数。

(2)膀胱虚寒证:形寒肢冷,精神不振,排尿困难或小便失禁,舌淡苔白,脉细弱。

4.辨胆、小肠病变

(1)胆的病证:胆与肝相表里,肝胆多同病,临床以肝病为主,治疗亦多从肝,故胆的病证从略。

(2)小肠病证:心与小肠相表里,心有热时,可影响小肠,故有“心移热于小肠”之说。见口舌生疮,心胸烦热,小便黄赤,解出不爽等。

气血辨证

气血沿人体经脉流行不息,输布全身各脏腑及组织,供功能活动及营养之用,系维持人体生命必不可缺的物质,气血发生病变亦可引起脏腑以及皮肤病变。

气是人体功能活动的动力,血是营养物质。气和血的关系非常密切,血的生成和运行,有赖于气的作用,而气的生成和作用的发挥,亦有赖于血的滋养,所谓“气为血帅”、“血为气母”,就是说明二者之间相互依存,相互为用的关系。因此,在病理上,二者亦可互相影响,交互为病,如气滞可导致血淤,血淤亦可导致气滞;气虚可以引起血虚,血虚亦可以引起气虚等。

(一)气的辨证

1.辨气滞 气滞是指人体某一部分或某一脏腑发生功能障碍的病理改变,常由情志不舒,饮食不节,外邪侵袭或劳倦等因素而引起。其症状因气滞部位而不一,如气滞胸胁则胸胁痛;气滞胃脘则胃脘痛;气滞于肠则腹痛等。疼痛的特点为胀痛,时轻时重,因气性流窜,故痛无定处。气滞所致皮肤症状以疼痛、肿胀及斑块为主,亦可表现为小丘疹、结节、肿块或囊肿等,皮色一般呈常色或淡白。

2.辨气虚 气虚系指全身或某一内脏出现功能衰退的病理现象。因各内脏的生理功能不同,所以气虚证候又有各自不同的特点。如肺气虚、脾气虚、肾气虚等(详见脏腑辨证)。一般而言,气虚可表现为呼吸气短,语声低微,疲倦乏力,自汗,饮食不振,舌淡苔少,脉虚无力。皮肤病一般都见于长期慢性病。因气之耗伤所致,呈浅淡或正常肤色,红肿不著,多为平坦或低于皮肤面或呈萎缩瘢痕,分布稀疏散在,局部皮温较低,肢端可有Raynaud现象。一般不痒,或有酸、麻木感。

(二)血的辨证

1.辨血热 因血分蕴热或热邪侵犯营血所致。全身症状可见程度不等的发热、恶寒、心烦、口渴、尿黄、便结、舌质红绛、苔黄、脉数。皮肤表现为鲜艳红斑、灼热、肿胀或疼痛,范围广泛,病程多为急性,例如丹毒。若因热毒炽盛,逼血妄行则可出现各种出血之证,包括紫癜。

2.辨血淤 血淤系指人体某部位或脏腑因外伤或气滞寒凝等原因致使血行不畅或停滞不行所发生的病变。其临床特点主要为局部肿胀,疼痛如针刺,拒按,固定不移,可伴面色晦暗,口唇色紫,舌部淤斑或紫色,口干但欲漱水而不欲咽等。皮肤损害可为紫癜、淤斑、结节、瘢痕、肿块或粗糙,例如结节性红斑、瘢痕疙瘩等。

3.辨血虚 血虚可因失血过多或脾胃虚弱,生化不足所致。一般表现为面色白无华或萎黄,唇色淡白,头晕眼花,心悸失眠,手足发麻,舌淡,脉细无力等。皮肤自觉发麻或微痒,皮损色淡而不鲜,时隐时现,如老年性皮肤瘙痒症以及毛发、爪甲的疾病。

4.辨血燥 血燥可因血虚或外邪侵入,郁久化热,灼伤津血所引起。故临床上表现为口干、唇裂、目涩、舌燥、甲枯、脉细涩等。皮肤干燥、粗糙、皲裂、鳞屑增多、毛发干枯不荣或脱落,例如鱼鳞病、静止期银屑病。

经络辨证

经络是人体内经脉和络脉的总称,它“内属脏腑,外络肢节”,是运行气血、津液的通道。依据皮肤病病变部位,联系经络的循环分布,可推究经络归属的脏腑,从而指导临床治疗用药或针灸选穴。因此,经络辨证在皮肤病辨证中亦具有一定的实践意义。现按病位归经属脏如下:

头部 正中属督脉,两旁属膀胱经。例如黄癣系该二经湿热生虫所致。

面部 面颊部属胃经,如肺胃风热所致的面部单纯糠疹;眼睑部属脾经,如脾湿肺热交蒸而生的皮肌炎;鼻部属肺经,如肺经血热所致的痤疮、酒渣鼻;耳部前后属肝胆经,如肝胆湿热引起的耳部湿疹;口腔与舌部属心脾二经,如心脾炽热引起的复发性口疮及舌炎;唇部属脾胃经,如脾热上蒸所致的唇炎。

颈项部 颈部正中属任脉;项部正中属督脉。

胸部 胁部属肝胆经,如肝胆湿火蕴结发为带状疱疹;乳房属胃经,乳头属肝经,如肝郁气滞所致的乳头部湿疹样癌。

腋部 属于脾经,如脾经湿热所致的狐臭。

腹部 中部属任脉。

背部 中部属督脉,两旁属膀胱经。

阴部 属肝经,如肝经湿热所致的阴囊湿疹。

四肢 臂、肘外侧属肺经,臂、肘内侧属心经;上肢背侧属于三阳经,掌侧属于三阴经;下肢外侧属足三阳经,下肢内侧属足三阴经;手足属心包经,足心属肾经。

卫气营血辨证

卫气营血辨证在临床上多用于温热病的辨证,这种辨证方法可以提示疾病变化进展的深浅以及病变所在的部位。因此这种辨证方法仅适用于一些较严重的皮肤病。

(一)辨卫分病证 由于卫气不固,邪气在表所出现的症状,如微热、恶心、头痛、口渴,脉浮数或浮紧,苔薄白。皮疹色红、瘙痒、水肿。此期时间较短。若不及时控制,可转入气分病证,例如急性荨麻疹、药疹的初期等。

(二)辨气分病证 多由卫分病不解,邪气内传,入于气分,或温热之邪直入气分而成此证。见高热,口渴烦躁,便结尿黄,脉洪大,舌红苔黄。皮肤潮红而赤,肿胀明显或水疱渗出,如重症型多形红斑、系统性红斑狼疮等。

(三)辨营分病证气 分病证未解,正气虚衰,津液匮乏之际,邪毒扩散或内陷致热毒入营所致。临床证候为高热不退,烦躁不安,口渴不甚,甚或神昏谵语,舌质红绛,脉细数。皮肤为大面积红斑或紫红斑,水疱或大疱,例如药疹(红皮病型)、大疱性皮肤病等。

(四)辨血分病证 营分邪热不解,传入血分,病情危急。见高热、神昏、谵语、衄血、便血,舌质深绛,脉虚数或细促。皮肤淤斑或血疱等,见于大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹、疔疮走黄等。

症状辨证

主要是以皮肤病的临床症状为依据,通过观察皮肤病的主客观症状,综合其他各方面因素,来分析其发病原因和病机。由于皮肤病的症状大多表现在皮肤表面,故临床上习用此法为多。皮肤病的临床症状有主观症状和客观症状之分,所以症状辨证亦可从这两方面进行。

(一)辨主观症状主要辨瘙痒、疼痛、麻木、灼热。

1.辨瘙痒 痒为多数皮肤病所常见的主观症状之一。隋·巢元方《诸病源候论》记载:“凡瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来在于皮肤之间,邪气微不能冲击为痛,故但瘙痒也。”对痒的病机和致病因素分析得很具体,由此可见,瘙痒的致病因素主要为风邪。由于风邪善行而数变,其性燥烈等特点,故其痒常流窜不定,遍及全身,迅发速消,且多为干性。除风邪外,引起瘙痒的致病因素还可因湿热所致,其痒多见于人体下部的皮肤病,呈局限性,常伴糜烂、溃疡、渗水淋漓,如湿疹;若热盛作痒则皮损色红、灼热,入晚或得暖尤甚;血虚所致的燥痒则皮肤干燥脱屑而痒,时久者皮损肥厚,如老年性皮肤瘙痒症;虫淫作痒则瘙痒剧烈,犹如虫行皮内肉里,如疥疮。

2.辨疼痛 疼痛发生的病机在于邪客经络,阻塞不通,气血壅滞而成,所谓“痛则不通,不通则痛。”分析其致病原因则又有寒热、虚实、气滞、血淤、痰饮等不同,就皮肤病而言,则以寒热、气滞、血淤者居多。寒邪所致的疼痛为皮色苍白或暗紫,得热则缓,遇冷则剧,例如Raynaud病;热邪的疼痛为皮色焮红、灼热,得冷则轻,热甚为重,如红斑性肢痛症;气滞的疼痛则刺痛难忍,且常随情志而改变,忧郁时剧烈,舒畅时缓解;血淤的疼痛,固定不移,皮损多呈结节或肿块,初起隐痛、胀热、色红,继则皮色转青紫而胀痛,如下肢结节性红斑。

3.辨麻木 麻为血不运,木为气不通,故气虚则木,血虚则麻。毒邪炽盛,气血壅塞引起的疔、疽,麻木而肿胀;血虚风燥引起的皮肤病如手足皲裂、银屑病等属知觉减退而非麻木不知痛痒;麻风病的皮肤麻木不仁,全然不知痛痒则系感受天地间杀物之风,气血不运造成,正如《景岳全书》所说:“麻风虽名为风而非外感之风,实以天地间阴疠浊恶之邪……”,说明了麻风非一般外淫之风,而实为疠风所致。

4.辨灼热 皮损有灼热感者,表示病情急性并有热毒或火邪存在。

(二)辨客观症状 即辨皮肤病的发疹。

1.辨斑疹 有红斑、紫斑、白斑及黑斑等。

一般皮肤病发生的红斑大都为热邪所引起,热邪病位的深浅可以从红斑的颜色、分布以及有无全身症状等测知。若颜色鲜红,分布散在稀疏,无身热者则热在气分;若色红赤,分布密集并伴口渴、身热、舌红、脉数者则为热邪入里,波及营血。红斑尚可因热毒之邪浸淫肌肤而引起,如化脓性皮肤病、药疹等,其红斑除色呈鲜红或紫红外,并可焮肿隆起、脓溢溃烂等。

紫斑色呈紫红或紫黑。紫色可因寒邪外束,以致气滞血淤而引起,如冻疮;亦可因湿热阻于经络,气血郁滞而形成,如下肢结节性疾病。此外,由于血分热盛,迫血外溢脉络,积于皮下而形成紫癜。

白斑多因气血失和而起。例如白癜风系风邪外客,气血失和所致。

黑斑可因肝气郁结,血液淤滞所致;或因脾阳不振,气血不能润泽皮肤而生;或因肾阳不足,命门火衰,虚阳上浮;或因肾阴不足,水亏火旺所致。例如Addison病、黄褐斑等。

2.辨丘疹 急性者其色红,多属风热或血热。慢性者呈正常肤色或深暗色,为气滞或血淤。

3.辨疱疹 疱疹包括水疱、大疱及脓疱。一般水疱属水湿为患,若水疱周围红晕或呈大疱则为湿热相搏。《内经》有“热胜则肉腐,肉腐则为脓”,故热毒炽盛可形成脓疱,如脓疱疮。深在性水疱多系脾虚湿蕴或寒湿所致。

4.辨风团 一般属风邪引起,风热所致常为红色,风寒或血虚所致色淡。此外,风团还与卫表不固,脾胃湿热,冲任失调等多种因素有关。

5.辨结节 结节色紫红,按之疼痛者属气血凝滞,如结节性红斑;若皮色不变,质地柔软者为气滞,寒湿或痰核结聚,如瘰疬性皮肤结核或皮肤囊肿。

6.辨鳞屑 急性热病后产生者多为余热未清,如猩红热。慢性皮肤病中见之,则多为血虚生风生燥或肝肾不足,皮肤失养所致,如鱼鳞病。

7.辨糜烂 糜烂多系水疱演变而来,故大多为湿或湿热所致。

8.辨溃疡 溃疡边缘色红,疮面深陷,脓汁稠臭者为热毒所致;慢性溃疡,边缘苍白,疮面浅平,脓汁稀薄者为寒湿。前者如痈破溃后形成的溃疡,后者则如结核性溃疡。若溃疡经久不敛,肉色灰暗则属气血两虚。

9.辨痂 血痂为血热所致;脓痂为热毒结聚;浆痂为湿热形成。

10.辨皲裂 皲裂可因风寒外侵或血虚风燥所致,例如手足皲裂、慢性皲裂性湿疹。

11.辨抓痕 多因风盛、内热引起瘙痒,经搔抓形成。

12.辨苔藓样变 多由血虚风燥所致,如神经性皮炎;亦可因气血淤滞、肌肤失养而成。

13.辨瘢痕、萎缩 瘢痕系淤血凝结不化所致,如瘢痕疙瘩。皮肤萎缩则系气血不运。

14.辨毛发干枯或脱落 肾其华在发、“发者血之余”,故血虚肾亏、毛发失荣均可招致毛发变白或枯槁脱落,如斑秃、白发症等。久治不愈的脱发亦可因气滞血淤、营养受阻而成。

15.辨皮脂过多 系过食油脂或脾胃湿热过盛,溢出毛孔所致,如皮脂溢出症。

16.辨汗出增多 清醒时容易自行出汗者为自汗,系阳气不足,卫表不固所致;夜寐汗出衣湿者为盗汗,属阴虚内热之证;但头汗出,多属湿热郁蒸之候;手足多汗或腋下汗多者则为脾胃湿热所熏蒸;汗出偏于一侧者为气血运行不调。

17.辨爪甲 肝肾不足则爪甲多薄而软;血燥可致甲面干燥而脆裂变形;气血淤滞或虫蛀亦可引起爪甲色变。

以上根据皮肤病的特点分别论述了皮肤病的八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证、经络辨证和症状辨证。但在临床实践中,还应该注意以下两个方面。

1.中医认为,人体的生命活动主要是依赖脏腑的功能,而脏腑的功能活动所需的物质基础是气血津液,气血通过经络输布到各个脏腑包括皮肤在内的全身组织。因此,脏腑、气血、经络与皮肤之间的关系极为密切。外邪通过皮肤侵入机体,导致脏腑、气血功能失调就可引起全身疾病。反之,脏腑、气血病变亦可通过经络反映到体表。为了叙述方便起见,上面虽然分别介绍了几种皮肤病辨证的方法,但在临床实际使用过程中都不能孤立、分割对待,常须以一种为主或二三种方法结合起来进行辨证。

2.某些皮肤病在不同发病过程中,临床表现可以有所相异。反之,某些不同的皮肤病,其临床表现在某个阶段又可有所相似。所以,在临床上,中医辨证时最好结合西医辨病的方法同时进行。例如中医一症,按医书描述之证候,符合现代医学的荨麻疹,本病按西医观点是一种过敏性疾患,可以抗过敏治疗;按中医辨证,则可根据其症状表现不同而分风寒外袭、风胜热盛、热毒燔营、脾胃湿热、虫积伤脾以及冲任不调等数型。故虽属一病,证情相异,其治法亦各有所异,才能药到病除,此辨病结合辨证。再如四肢急性湿疹与胸胁部带状疱疹,临床表现虽可为红斑、水疱、灼热、痒或疼痛等湿热的表现,但以脏腑归经,则四肢湿疹多系脾蕴湿热,而后者多属肝经湿热,治疗亦当有所偏重,此辨证与辨病相结合。

基于以上两点,我们认为皮肤病辨证时应当根据具体情况不同而灵活运用以上所述的辨证方法,不能拘谨于一法,才能做到对皮肤病正确和全面的诊断和治疗。

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