暗色丝孢霉病:病因、症状、诊断治疗参考

暗色丝孢霉病又称暗色孢子丝菌病(phaeohy-phomycosis),暗色真菌囊肿(phaeomycotic cyst),脑着色真菌病(cerebral chromomycosis)等,系暗色孢科真菌所引起的皮下组织和系统性感染。这些真菌的组织相均为棕色分隔的菌丝。

病因及发病机制

病原菌暗色孢科真菌为土壤腐生菌和植物病原菌,也是气生真菌,其孢子和菌丝在空中到处飘荡。其中许多为实验室常见的污染菌,在人体表面也会短暂停留。当机体免疫功能低下,或罹患糖尿病、白血病及其他危重疾病或长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、广谱抗生素时,病原菌可经肺、皮肤伤口或其他途径进入人体引起感染,并经血液循环播散至全身。其中一些种具有亲神经性,易侵犯脑和脑膜,引起中枢神经系统病变。

暗色孢科真菌为条件致病菌。暗色丝孢霉病分布于全世界。

常见致病菌有澳大利亚离蠕孢,发病与患者年龄、性别、人种无关。近年来,随着大量信息疗法和新药物的广泛使用及AIDS的出现,暗色丝孢霉病也逐渐增多,新的病原菌不断被发现。其病原真菌目前已发现100余个种,分布于60多个属的暗色孢科真菌均能引起暗色丝孢霉病,主要病原菌如表3-7-6所列。

表3-7-6 引起暗色丝孢霉病的病原菌及其病名

引起暗色丝孢霉病的病原菌及其病名

症状表现

主要分为3类:皮下组织暗色丝孢霉病、鼻旁窦暗色丝孢霉病和系统性暗色丝孢霉病。皮下组织暗色丝孢霉病累及皮肤和皮下组织;常为孤立、深在皮下或肌肉的脓肿,无明显炎症;脓肿内有稀薄脓液,常不破溃。有时为皮下囊肿,称暗色丝孢霉囊肿。囊肿内有渗出物。局部淋巴结可肿大。

患者常有外伤史如切割伤、竹木等刺伤等。

脓肿或囊肿溃破可形成窦道,长期不愈,反复发作。脓液或渗出物中有黑色颗粒物,镜检为棕色菌丝团。少数病例呈肉芽肿性损害,表面颗粒状肿胀,有时有痛感(图3-7-53)。

暗色丝孢霉病 胸腹部成片褐色斑块有浸润(编写者提供)

图3-7-53 暗色丝孢霉病 胸腹部成片褐色斑块有浸润(编写者提供)

有些损害表现为疣状或菜花状,表面可有溃疡和结痂。

皮损表现依病原菌不同而有可能会不尽相同,多局限于皮肤和皮下。随着血行播散,会引起系统性感染,称系统性暗色丝孢霉病,以肺、骨、心内膜及脑最好发,肝、脾、肾、腹膜、关节等也可累及,预后大多不良。其中斑氏枝孢霉具亲神经性,能引起脑暗色丝孢霉病,症状包括头痛、恶心、呕吐、神志不清、共济失调、抽搐、麻痹等,患者可很快昏迷死亡。脑暗色丝孢霉病多继发于肺部感染的血行播散或鼻窦感染的直接传播,也可发生于免疫力正常者。脑暗色丝孢霉病症状随脓肿或肉芽肿压迫脑的部位不同而异,无特异性。常易误诊为脑脓肿或脑肿瘤,应注意鉴别。

鼻窦感染主要病原菌为链互隔孢、离蠕孢、弯孢霉和明脐霉等。临床表现与曲霉性鼻窦炎相似,为进展缓慢的破坏性疾病,可播散至眼眶及脑。

临床表现为鼻阻塞或面部疼痛,有时突眼。患者自述有过敏性鼻炎症状。检查见鼻窦中有黑色稠厚的液体伴鼻黏膜坏死,CT检查有助于确定诊断。

组织病理

可见两种基本损害

1.囊肿或脓肿性损害,位于真皮与皮下组织接合处,开始常呈结核样肉芽肿性损害,有上皮样细胞与多核巨细胞,以后发生散在坏死灶,有急性和慢性炎症。病灶内可见本菌的有隔菌丝,菌丝长短不定,分枝或不分枝,直径为2~6μm,有些菌丝分隔稠密且在分隔处收缩。有时含有厚壁、肿胀、气泡样细胞,直径为25μm或更大,似厚壁孢子。菌丝偶呈奇形怪状。HE染色能清楚显示棕色菌丝。一般不需特殊染色。

2.内脏包括脑感染损害为混合性化脓性肉芽肿性反应伴脓肿形成。脓肿为单个或多个,直径可达5cm。中心区为中性粒细胞和坏死细胞的碎片,外围多核巨细胞、上皮样细胞、浆细胞和淋巴细胞。棕色菌丝多见于脓液内,也可见于肉芽肿壁的巨细胞中。菌丝单根或成堆,棕色,分隔,呈串珠样。

诊断及鉴别

直接检查或组织病理检查中发现棕色分隔菌丝即可诊断为暗色丝孢霉病,但不能确定菌种,必须进行培养。真菌直接检查可取脓肿或脓肿抽取物以及刮取物加10%KOH液直接检查,见棕色分割或分枝的菌丝。真菌培养可将上述标本接种于Sabouraud琼脂上,室温培养,可见不同形态的棕黑色菌落。镜检有棕色的菌丝和孢子。根据菌丝形态、镜下特征,有时辅以必要的温度试验、生化试验等可鉴定菌种。无菌部位标本中培养分离出的暗色孢科真菌有诊断意义,取之与外界相通部位标本如痰中培养分离出的暗色孢科真菌并不一定有临床意义,除非反复培养阳性且为同一菌种,并应结合直接检查、组织病理检查、临床表现和病史综合判断。

暗色丝孢霉病本身并无特异性症状,临床表现与其他许多内脏和皮肤疾病相似,所以组织病理检查和真菌学检查是最主要的诊断和鉴别依据。

治疗

暗色丝孢霉病少见。皮损若仅局限于皮下组织且孤立散在,宜早期彻底手术切除。系统性治疗采用两性霉素B和氟胞嘧啶联合疗法。伊曲康唑100~400mg,每日顿服,疗程视临床反应而定,一般至少6个月。近来作者即见一医学生,因鱼鲠刺于咽部,引起局部肉芽肿,经用伊曲康唑控制,但因减药过快,引起复发加重,再用即不能控制,虽经两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等长期大量应用,亦未能控制播散,最后波及脑部,引起上肢麻痹,记忆丧失,病情严重。故对本病应及早诊断,合理治疗,并应长期足量用药,以免引起难治。

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