曲霉病(曲霉感染)病因、症状、诊断治疗参考

曲霉病(Aspergillosis)是指由一致病曲霉引起的皮肤、指甲、外耳道、鼻窦、眼眶、支气管、肺及脑膜等慢性炎症病变。近来证明一些曲霉毒素可致癌。

病因及发病机制

曲霉是一种常见的条件致病真菌,其中烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、黑曲霉、花斑曲霉及构巢曲霉等在一定条件下可以致病。最近我国廖万清等更发现由多育米曲霉、四带曲霉等所引起的感染。本病分为原发性及继发性。多经皮肤黏膜直接进入人体,也可从呼吸道如支气管、肺部侵入,再经血循环播散至全身。

曲霉在自然界如空气、土壤中繁殖力较强。室温时、37℃或更高的温度中均能生长。常并发于组织损伤、炎症,以及慢性疾病者长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂等使抵抗力降低时。

症状表现

肺部感染

变态反应性曲霉病

  1. 哮喘:由曲霉孢子过敏所引起。病变常见于肺上叶,复发时病变常发生于原有部位(同一肺叶)上。呈间歇性发热、咳嗽、哮鸣、寒战、乏力、疼痛等。痰中可找到嗜酸性粒细胞。肺功能可受损。周围血中嗜酸性粒细胞增加。IgE抗体可被动转移给受体及猴类。常无沉淀抗体。
  2. 支气管肺曲霉病:也称曲霉性黏膜支气管炎,系上述哮喘病继续发展而来,症状与之相似,但更严重,发展则较缓慢。菌体大量繁殖时可发生支气管阻塞,常有嗜酸性粒细胞增加,患者血中沉淀素多为阳性。本病的特点是X线检查所得的阳性发现远较临床表现者为多。

局限性曲霉病(曲霉球)

是由于慢性变态反应性曲霉病所引起,可伴嗜酸性粒细胞浸润性肺炎及支气管扩张,临床上与变态反应性疾病相似,但咯血更为常见。患者血中IgE抗体及沉淀素多阳性。有时可不发生变应性疾患,X线则见到肺野具典型的均匀透亮区,圆形或卵圆形,其内部具有一透亮的半月区(Monodis征)或圆影围绕曲霉球周围,并可随患者的体位发生密度上的改变。以肺尖部位为最常见,然也可波及两侧肺野。临床症状主要表现是咯血,从痰中带少许血丝直至大量致死性咯血。近来发现,因本病咯血致死者已屡见不鲜,不应忽视。

侵袭性曲霉病

较少见,可由上述几种病型发展而来,呈慢性或急性暴发致死。临床症状如肺炎,有发热、咳嗽、白细胞升高及其他呼吸困难等症状。X线发现为弥漫肺炎或孤立的实变,有如肺癌。有时可变为圆形,穿破后成曲霉球型。近来发现本病多并发于淋巴瘤及白血病的患者中,也见于肾移植应用抗淋巴细胞血清治疗的患者,以及用免疫抑制剂、广谱抗生素后。

侵袭播散性曲霉病

广泛应用抗生素、糖皮质激素及细胞毒药物以来的新发病例已不少见。多伴发于肺炎、腹泻、白血病及肝炎时。肺部感染最常见(图3-7-56),脑及肾脏为其次。

曲霉病 肺X线摄片见右上、下肺叶浸润(编写者提供

图3-7-56 曲霉病 肺X线摄片见右上、下肺叶浸润(编写者提供)

中枢神经系统曲霉病

主要症状与脑膜炎相似,迅即死亡。尸检中可见到脑、脑膜及血管有广泛性坏死。有些患者则似肺部疾患伴脊柱压迫的症状。

皮肤曲霉病

较少见,常继发于播散性曲霉病;也可为原发型,表现为多数结节性损害。皮肤增厚水肿,带紫色。作者也于1964年见到1例皮肤原发性曲霉病,6次分离出烟曲霉,病理检查于真皮深部找到烟曲霉的孢子,经制霉菌素外用而愈。继发于播散性的皮损则呈小而红色的散在性丘疹,最后形成脓疱(图3-7-57,图3-7-58)。

曲霉病 躯干多救散在溃疡、结痂(编写者提供〕

图3-7-57 曲霉病 躯干多救散在溃疡、结痂(编写者提供〕

曲霉病 踝部大片溃疡,结黑色痂(编写者提供)

图3-7-58 曲霉病 踝部大片溃疡,结黑色痂(编写者提供)

鼻、眼眶曲霉病

包括鼻窦曲霉病波及眼眶,在苏丹较常见。最常波及筛窦,常见眼球突出伴周围组织不同程度的水肿,可用手术予以切除。

医源性曲霉病

由于曲霉广布于环境中,有时在医疗操作过程中因器械污染而引起医源性曲霉病。

诊断及鉴别

组织病理:曲霉主要引起组织慢性炎症,在病变组织尤其是脓肿及其周围可见较粗、分隔较密的菌丝,有时呈放射状排列,分枝与主干成锐角,HE染色不均匀,有时也可见孢子头及小分生孢子。

由于曲霉广布于自然界,故应根据直接真菌检查找粗的菌丝加以多次反复培养出同一曲霉,结合临床症状才能确诊,有时还需配合病理检查。组织中有肉芽肿改变、脓肿、坏死,并找到真菌菌丝才可确诊。近期血清测其胞壁抗原,可助诊断。

曲霉病也可为结核、癌肿、结节病、支气管扩张及其他真菌病的继发感染,有时也应寻找这些原发病,而且也可与其他条件致病菌如毛霉同时感染。

治疗

对变态反应性曲霉病可短期应用泼尼松或色甘酸钠治疗,并吸入制霉菌素等。

为避免由曲霉球发展成侵犯性曲霉病而发生大咯血,可考虑气管内滴入两性霉素B或制霉菌素等,必要时也可考虑节段肺叶切除或全肺叶切除。

对侵袭性曲霉病应及早应用两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、帕沙康唑、卡泊芬净等治疗。

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