毛霉病:病因、症状、诊断治疗参考

毛霉病(Mucormycosis)又称藻菌病(phycomycosis),接合菌病(zygomycosis),是由毛霉目(Mucorales)真菌引起的,多数呈急剧发展,少数为慢性感染的真菌病。可累及鼻、脑、肺、胃肠道、皮肤及其他组织和器官,甚至可血行播散至全身。

病因及发病机制

病原菌为毛霉目真菌,属于接合菌纲。这些真菌广泛存在:于自然界,为土壤、面包、水果等的常见腐生菌。其共同特点为有性繁殖产生接合孢子,无性繁殖产生孢子囊和孢子囊孢子。菌丝宽,不分隔或极少分隔,壁薄。好侵犯血管,形成栓塞而产生组织坏死。其中毛霉属(Mucot)、根霉属(Rhizopus)、犁头霉属(A bsidia)、根毛霉属(Rhizomucor)、被孢霉属(Mortierella)、共头霉属(Syncephalastrum)、小克银汉霉(Cunninghamella)和瓶霉属(Saksenaea)中的一些种能引起人或动物的感染。虽病原菌不同,但临床症状和组织病理相似,统称毛霉病。最常引起人类感染的为少根根霉(R.arrhizus)。

毛霉目真菌为条件致病菌。感染与年龄、性别、人种和地区关系不大,属全世界分布。

患者多有糖尿病酸中毒、营养不良、大面积严重烧伤、外伤、手术、白血病、淋巴瘤、AIDS或其他严重消耗性疾病,或者使用免疫抑制剂、细胞毒药物、糖皮质激素等。医源性因素包括注射、静脉输液、血液透析、使用污染的敷料绷带等,因免疫功能下降,机体失去保护屏障,病原菌得以经呼吸道、胃肠道、皮肤黏膜伤口等侵入而引起感染。

症状表现

鼻脑毛霉病

(rhinocerebral mucormycosls)患者多为糖尿病酸中毒患者。感染常始于上鼻甲或鼻窦,亦可在腭和咽部,引起严重的蜂窝织炎。鼻分泌物黏稠,黑色带血。局部检查有黑色坏死区域。有鼻窦炎、硬腭上腐痂。X线检查鼻窦模糊有液平面,偶在鼻两侧可触及硬的边缘清楚的肿块。

患者最初症状多为一侧头痛、鼻或鼻窦疼痛充血、流血清样或黑色鼻涕,常有发热。

严重的眼眶蜂窝织炎表示真菌已侵入眼和中枢神经系统,多产生第五和第七对脑神经麻痹,预后差。眼部症状有眼眶疼痛、眼睑下垂、局部麻痹、眼球突出和运动受限、瞳孔固定、失明、三叉神经第1支和第2支支配区域麻痹、同侧面神经瘫痪等。随着病情进展,病原菌侵入较大的脑血管,引起栓塞和坏死。患者由昏睡进入昏迷,短者2天,长者2个月,一般7~10天内死亡。

其他症状有眼后疼痛、颅内压升高和血白细胞计数增高。感染可扩展至肺或播散至全身,病死率高达80%~90%。使用两性霉紊B后下降至50%左右。

极少数患者表现为慢性鼻毛霉菌病,仅鼻局部有含菌丝的肉芽肿。患者一般体健。

少数患者在脑部有局限性肉芽肿,无鼻部感染的症状和体征。

病原菌几乎全部是米曲霉(Rhizopus oryzae)和少根根霉(R.arrhizus)。

糖尿病患者鼻脑毛霉病的转归和预后往往与能否控制酸中毒有密切关系。患者若能控制糖尿病,感染症状会减轻甚至隐伏,直到下次酸中毒时再发作。

肺毛霉病

(pulmonary mucormycosis)肺毛霉菌病分原发性和继发性两种。原发性感染多见于淋巴瘤、白血病和糖尿病患者,因吸入毛霉孢子而引起。继发性感染多由于吸入鼻脑毛霉菌病的分泌物所致。

肺毛霉病症状主要表现为进行性非特征性支气管炎和肺炎。严重者病原菌侵入血管引起栓塞和坏死,产生相应的症状和体征。有的因累及动脉而出现致命性的咯血,或在肺部形成较大的空洞。患者多在3~30天之间死亡。

患者持续高热、咳嗽、胸痛、咯血,抗细菌的抗生素无效。

少数患者表现为慢性局限性肺毛霉菌病,如能及时治疗,预后较好。偶有在肺空洞中形成真菌球的报道。

消化道毛霉病

(gastrointestinal mucormycosis)消化道毛霉菌病多见于因患伤寒、阿米巴痢疾或其他疾病而引起的营养不良的儿童。病变可累及食管、胃、回肠、直肠等,并可扩展至肝、胆、脾和胰腺,甚至产生腹膜炎。症状视累及的部位和程度而异,常有非特异性的腹痛、胃溃疡、胃痛、腹泻、血便、呕咖啡样血等。患者多在70天之内死于肠穿孔、脓毒血症或出血性休克。

皮肤毛霉病

(cutaneous mucormycosis)继发性感染多来自于肺或其他部位毛霉病的播散,患者多患白血病。皮损开始为痛性结节,逐渐扩大。在苍白的边缘外再围以很窄的红色的环,直径可达数厘米。以后中央出现溃疡、结焦痂和坏死,可有瘢痕形成。原发性皮肤和皮下组织感染常由外伤、手术或使用包扎物污染引起。损害形态多样,包括丘疹、斑块、脓疱、溃疡、深部脓肿和溃烂坏死等(图3-7-60)。原发性皮肤毛霉病一般不产生血行播散,预后较好。病原菌多为足样根霉(Rhizopus rhizopodoformis)和总状毛霉(Mucor ramosissimus)。

皮肤毛霉病症状图片

原发性皮肤毛霉病 面部红色斑块、结节、溃疡、坏死结黄褐色及黑色焦痂(广州军区广州总医院王俊杰提供)

笔者曾报道1例手部皮肤原发性毛霉病。损害为结节和逐渐扩大的紫红色斑块,边缘清楚,表面高低不平,有小溃疡。病程慢性。病原菌为葡萄牙毛霉(Mucor lusitanicus)。为国际首例报道。

毛霉目真菌为气生菌,可从正常人的皮肤、外耳道、痰中分离出来。烧伤病人可因毛霉大量生长而致命。外耳道真菌病可由毛霉引起,也是毛霉侵入机体的门户。

播散性毛霉病(disseminated mucormycosis):上述4种类型都可引起播散性毛霉病,但多见于中性粒细胞减少的肺部毛霉感染患者。播散部位以脑最常见,其他有心、脾、皮肤及其他器官,常在尸检时确诊。

组织病理

一般在组织中引起化脓性炎症反应伴脓肿形成和化脓性坏死。坏死组织中有宽的菌丝,外围狭窄的多形核巨细胞带。感染严重的组织内可见大片坏死和多形核白细胞广泛浸润。慢性感染较少见,表现为单纯肉芽肿反应或化脓性与肉芽肿性混合炎症反应。感染组织中可见血管壁坏死和真菌性栓塞,并引起组织梗死或血液及淋巴管扩散,常累及大血管。缺血性坏死区炎症较轻。

组织中菌丝宽,直径为3~25μm,平均为12μm,长达200μm,多呈中空。不分枝或不规则分枝,分枝呈直角。壁薄,仅偶有分隔;菌丝两侧不呈平行状,有时扭曲、折叠、形态奇特,偶有局限性的泡状膨大。某些接触空气部位如鼻窦中偶可见孢子囊、孢囊梗。以HE染色最好,不需其他特殊染色(下图)。

原发性皮肤毛霉病(b) 不分隔肉芽肿炎性反应组织内见巨细胞及粗宽直角分枝菌丝(HE染色×200)

原发性皮肤毛霉病(b) 不分隔肉芽肿炎性反应组织内见巨细胞及粗宽直角分枝菌丝(HE染色×200)(广州军区广州总医院 王俊杰提供)

诊断及鉴别

糖尿病患者出现急性并迅速进展的鼻窦炎、眼眶蜂窝织炎、支气管炎或支气管肺炎,都应考虑毛霉病而进行真菌学检查和组织病理检查。直接镜检和组织病理检查发现菌丝可确定诊断,培养能确定菌种。

实验室检查:取痰、脓液、鼻分泌物、活组织等标本加10%KOH液直接镜检,见宽大菌丝,几乎不分隔(下图)。将标本接种于Sabouraud琼脂上室温培养,多呈长毛样。特征性结构为孢子囊和孢子囊孢子。根据菌落形态、镜下特征可鉴定菌种。

毛霉病直接镜检见不分隔直角分枝菌丝

直接镜检见不分隔直角分枝菌丝 (广州军区广州总医院 王俊杰提供)

因毛霉是在自然界中广泛存在的气生菌,所以从非无菌部位标本如痰、鼻分泌物中分离出的真菌并不一定有临床意义,应结合临床直接检查、组织病理检查等慎重考虑。毛霉病本身无特异性表现,与其他许多疾病相似,故鉴别主要依靠真菌学和病理检查。

治疗

由于毛霉病常非常急性和严重,预后极差,所以早期诊断和治疗极为重要:一旦确诊,应立刻治疗。首选药物为两性霉素B,剂量至少1mg/(kg·d),与氟胞嘧啶有协同作用。同时治疗原发疾病如控制糖尿病等,并给予全身支持疗法。局部可作切除术或清创术。

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