虫霉病:耳霉虫霉病、蛙粪霉病

虫霉病(Entomophthoromycosis)由接合菌纲虫霉目真菌引起。主要表现为皮下组织和黏膜下层慢性炎症或肉芽肿性感染。与上述毛霉菌病又统称为接合菌病(zygomycosis)。

病原菌不同,本病有两种:一种为耳霉虫霉病,另一种为蛙粪霉虫霉病。

耳霉虫霉病

耳霉虫霉病(Entomophthoromycosis Conidiobolae):病原菌为冠状耳霉(Conidiobolus coronata),系土壤腐生菌,可从腐烂植物中分离出来。也是一些节肢动物、昆虫和马的致病菌。冠状耳霉感染的患者几乎全部来自非洲热带雨林地区,主要是尼日利亚。世界其他地区也有散发,亦是局限于热带雨林地区。

患者大多为20~40岁,男性占大多数,与从事农业劳动有关。

临床表现

主要为鼻肿。最先发生于下鼻甲黏膜,以后或快或慢地向四周扩散至黏膜下层、鼻中隔、鼻孔和鼻窦等,一般为双侧也可为单侧。患者最常见的症状为鼻塞或鼻溢液。由于肿块和伴发的面颊、前额、嘴唇和眼睑水肿,使面部外观奇异。肿块高低不平,可阻塞鼻孔。肿块与其下的深部组织粘连,不痛,不能推动,但其上皮肤可移动,呈棘状或有红斑,一般不破溃。患者无发热,全身一般情况正常。耳霉虫霉病应和鼻脑毛霉菌病鉴别。后者由毛霉目真菌引起,通过鼻、鼻窦和眼眶引起脑和脑膜血管栓塞,组织坏死;面部皮肤可肿胀,鼻分泌物黑色带血,全身情况差,病情一般进展快,预后不良。真菌培养有毛霉或根霉。

耳霉虫霉病还应和其他一些发生于鼻部的疾病相鉴别,如鼻部脓肿、肿瘤、结核、龙线虫病、盘尾丝虫病等。直接镜检、组织培养和组织病理检查可最后确诊。

组织病理

皮下组织显示嗜酸细胞性肉芽肿,内见短粗、直径为6~25μm、平均为8~12μm宽、薄壁、分枝或分隔的菌丝。HE染色淡。菌丝外围有3~5μm宽的嗜伊红样物质,称Splendore-Hoeppli现象。

冠状耳霉与固孢蛙粪霉两者在组织中形态和引起的组织反应相同,只有依靠培养才能鉴别。

虫霉病的组织相需与毛霉病的组织相鉴别:

  1. 虫霉病有Splendore-Hoeppli现象;
  2. 毛霉病好侵犯血管;
  3. 毛霉菌丝几乎不分隔而虫霉病菌丝常见分隔。
  4. 伊曲康唑,5mg/(kg·d),历1~8月可治愈。

诊断治疗

诊断:及鉴别诊断除菌型外均同下面的蛙粪霉病。

治疗:①口服碘化钾液为首选疗法,剂量为30mg/(kg·d),3次分服。②复方磺胺甲唑,每日3次,每次2片。以上均应服至损害消退1个月以后。

蛙粪霉病

蛙粪霉病(Basidiobolomycosis)原称皮下组织藻菌病(Subcutaneous phycomycosis),系由固孢蛙粪霉通过接触感染引起的主要皮肤病变,有时波及其他组织和器官。1956年首在印度尼西亚发现,以后亚洲各国,特别是印度以及非洲国家也有报道,欧美少见。我国于1972和1975年秦启贤首次在上海发现2例。根据我国地理和气候条件,发病的可能性是存在的,值得注意。与本病临床表现类似,但由不同真菌,如冠状虫霉(Entomophthora coronata)引起的鼻面部肿块,有时又总称虫霉病(entomophthoromycosis)。

病因及发病机制

本病的病原菌为固孢蛙粪菌(Basidiobolus haptosporus Drechsler 1947&1956),属接合菌纲、虫霉目、蛙粪霉科、蛙粪霉属。行有性和无性生殖。有性生殖为接合孢子,无性生殖为分生孢子。本菌不耐低温。

蛙粪霉存在于土壤、腐败植物及两栖和爬行动物如青蛙、蟾蜍、壁虎和蜥蜴的肠道内,昆虫亦可成为带菌者。笔者曾在江西患者住宅附近,从青蛙和蟾蜍肠道内分离出蛙粪霉。由于本病好发于四肢近端,特别是臀部和大腿,席地而坐接触沾有病原菌的泥土、蛙粪、树叶等,甚至被虫咬、敷贴蟾蜍皮引起感染。但人与人直接传染尚无报道。我国报道的3例均无家属或近邻感染史。本病好发于热带及亚热带,男多女少,儿童及青壮年居多数。

临床表现

本病的临床表现有相当特殊的规律性,有利于诊断。

(一)皮损特征 原发损害为皮下结节,随结节增多,扩大和融合,形成斑块,边缘清楚,中央稍高,呈典型的半球形。斑块一般不红,不破,无水肿,无波动,无压痛,但如口服糖皮质激素,斑块随后化脓、溃破、流脓,对真菌检查极为有利。斑块质硬如橡皮,可与其上皮肤粘连,此时皮肤颜色可以加深,但斑块下不与肌腱粘连,手指可将两者分开,并可推动(图3-7-68)。病程一般慢性,病期常以月或年计。我国3例分别是15、13和8个月;Krishnan的8例最长24个月,最短2个月。斑块一般占大腿或上臂的2/3或臀部的1/2。

蛙粪霉病症状表现

图3-7-68 左上臂外侧多个结节、斑块,直径5~8cm,暗红,质硬如橡皮,有多个溃疡,流出脓液

(二)发病部位:本病好发于四肢和臀部,特别是下肢,近端3倍于远端。手足发病尚无报道,但颈、胸、背亦可发生。皮肤以外其他部位病变有:

  1. 附近淋巴结肿,但不痛,不破,不化脓;
  2. 回盲部慢性炎症。主观有腹痛、腹泻、低热,有下肢2cm×4cm条状肿块,钡餐显示回盲部慢性炎症,治疗后症状和体征消失;
  3. 肾盂积水;
  4. 肌肉和骨感染;
  5. 可能血源传播。

(三)主观症状:病变如仅限于皮肤,一般无症状或仅局部不适,无痛,不发热。如并发内脏感染,可有不同程度的全身性或局部不适,一般较轻。

组织病理

一般组织病理改变以皮下组织为主。早期急性炎症阶段或斑块边缘可见大量嗜酸性粒细胞,致使切片几乎染成一片红,可供诊断参考,还有中性粒细胞。在微脓肿内可见单根菌丝,既粗且短,直径8~12μm,分隔或不分隔,分枝或不分枝,壁薄,HE染色淡见其横切面似孢子,有时误为空泡。菌丝外围环绕3~5μm宽的嗜酸性粒细胞样物质或称“Splendore-Hoeppli”现象,类似牛放线菌的菌鞘或孢子丝菌星状体的齿轮。稍后在斑块中央可见上皮样细胞及异物巨细胞组成的结核样结构,可有菌丝。后期或损害接近愈合时,结核样结构消失,纤维组织增生,除嗜酸性粒细胞外,还有成纤维细胞、淋巴细胞和浆细胞,但无菌丝。血管无明显改变,亦未见菌丝侵入血管壁(图3-7-69)。

蛙粪霉病病理组织:真皮及皮下肉芽肿,以郎罕巨细胞和中性粒细胞、组织细胞浸润为主,呑噬细胞内可见菌丝横断面,壁薄

图3-7-69 真皮及皮下肉芽肿,以郎罕巨细胞和中性粒细胞、组织细胞浸润为主,呑噬细胞内可见菌丝横断面,壁薄(HE染色×200)

诊断及鉴别

临床诊断:根据皮损特征和发病部位结合患者性别、年龄及职业,首先考虑本病的可能性。

真菌诊断:真菌检查一般脓液的氢氧化钾涂片镜检可见单根、粗短、薄壁、孢浆清、不着色、分隔菌丝,有时有分枝。

培养于沙保琼脂(不含放线菌酮),25℃,2~3天开始生长。初为白色,蜡状菌落,1周后直径可达2~3cm。中央隆起,产生不规则折叠,外围有少数放射状沟纹,边缘平滑或深入培养基内。菌落色素随培养时期增长而加深,由白色、奶油色、灰黄以至灰黑色,日久表面可有一层绒毛状菌丝。菌落无臭,不耐低温,故不宜放冰箱保存。37℃生长不及25℃茂盛。

菌落镜检形态多样,具有性和无性生殖两种孢子。无性生殖孢子为分生孢子,直径20~45μm,由菌丝末端肥大形成,有时分生孢子在分裂,类似孢子囊,继续在两栖和爬行动物体内繁殖,条件不适宜时形成厚壁孢子。分生孢子形成芽管,发展成菌丝。

有性繁殖为接合孢子。5~20μm粗细不一的分隔菌丝,孢浆往往集中在分隔的两侧。条件适宜时,菌丝分隔两侧突起,形成龟嘴,随2个细胞的有性结合,形成接合孢子,厚壁,直径30~50μm,圆形。条件适宜时,接合孢子破裂,内孢子产生芽管,形成菌丝,继续繁殖。不适宜时形成厚壁孢子待机形成菌丝。查到此菌即可确诊。由于斑块大,既不红,又不破,采取标本检查尚有一定困难。

病理诊断:本病组织病理有诊断价值,典型变化显示:嗜酸性粒细胞化脓性肉芽肿;微脓肿内见单根粗短菌丝;菌丝外围嗜酸性物质。

本疾病与下列疾病鉴别

  1. 其他虫霉病:皮损特征与本病基本相同,但发病部位多为鼻面部,病原真菌为冠状虫霉。
  2. 皮肤毛霉病:皮损易化脓,好侵犯血管,真菌和组织病理检查可供鉴别。
  3. 淋巴水肿或淋巴瘤:损害特征和组织病理可鉴别。
  4. 蜂窝织炎:当皮肤化脓溃破,有时怀疑蜂窝织炎或细菌性脓肿,但主观症状、皮损急炎症反应、细菌培养及治疗都可鉴别。

治疗

  1. 10%的碘化钾,水溶液口服,成人每次10mL,每天3次,儿童酌减直至痊愈;
  2. 咪唑类,作者用伊曲康唑治愈1例,克霉唑也可有效,但疗程应持续数月。