足菌肿(马杜拉真菌病)病因、症状、诊断治疗参考

足菌肿(Mycetoma)又称马杜拉足(madura foot)、马杜拉真菌病(maduromycosis)、马杜拉足菌肿(maduromycetoma),为一综合征。临床表现为局限性皮肤、皮下组织和骨骼的慢性破坏性感染,感染部位肿胀,瘘管形成,排出带颜色颗粒的脓液。

本病于1842年由Gill在驻印度马杜拉的英士兵中发现,因而得名。以后世界各国差不多都有发现,而以非洲的苏丹和美洲的墨西哥最为多见。我国已有发现,但病例数较少。

病因及发病机制

足菌肿依病原菌不同可分为两大类:放线菌性足菌月中(actinomycotic mycetoma)和真菌性足菌肿(eumycotic mycetoma)。前者由放线菌类细菌引起,包括奴卡菌属、马杜拉放线菌属和链霉菌属的一些种;后者由真菌引起,涉及10多个属至少20余种菌,其中波氏霉样菌(Petruekkuduyn boydii)除能引起皮肤和皮下组织的局部感染外,还可血行播散引起脑、脑膜、肺、骨和其他内脏的感染。尖端赛多孢菌也可引起足菌肿。

放线菌由以色列放线菌、牛型放线菌、内氏放线菌、龋齿放线菌等引起,多属内源性感染。

近些年来,有报道一些皮肤癣菌如红色毛癣菌、疣状毛癣菌、铁锈色小孢子菌及帚霉等也可引起足菌肿。已见上述癣菌性肉芽肿。

一些非菌丝型的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌和利尼耶尔放线杆菌等也可引起皮肤和皮下组织慢性局限性化脓性感染并产生颗粒,称葡萄状菌病。颗粒革兰染色可见杆菌和球菌,与足菌肿性颗粒不同,不是真正的颗粒,应注意鉴别。

真菌性足菌肿的病原菌多为土壤和植物的腐生菌,常因外伤后接种入体内,故多见于热带和亚热带多雨地区。患者常赤足。无人与人或人与动物直接传染的报道。

症状表现

足菌肿多见于20~50岁男性,大多与从事农业劳动有关。好发于四肢暴露部位,单侧,尤多见于足部。少数见于手、小腿和躯干等处。

感染开始为丘疹或深部结节。结节逐渐扩大融合成肿块,表面皮肤呈暗红,继而肿块化脓,形成瘘管,向体外排出脓液(下图)。损害可愈合、消散,以后又会反复出现。如此缓慢地发展,渐向四周和深部组织蔓延。可波及肌肉、骨骼、筋膜和肌腱等。日久,感染部位异常肿胀,表面高低不平,布满结节、瘘管和坑状凹陷的瘢痕,有色素减退或色素沉着。瘘管中排出液为血清浆液性、脓性或油样,含黄、白、红、黑等颗粒,是菌种鉴定的主要依据。局部不痛,有时结节溃破前有压痛。骨可被累及,主要是手和足的小骨。X线显示有骨质增生和破坏。若无继发感染,患者一般无全身症状,并仍能行走和劳作。

足菌肿(马杜拉真菌病)症状图片

右小腿近踝关节至足背多数皮下结节融合,与皮肤粘连,呈暗红色、褐色。结节破溃流脓,形成瘘管

病程极为慢性,可长达10~20年或更久,晚期常死于继发感染。真菌性足菌肿一般进展较放线菌性足菌肿为慢,而后者一般进展较迅速,累及骨骼较早且较广泛。

组织病理

所有足菌肿的组织反应相似,主要为化脓性肉芽肿及纤维化。组织中可发现颗粒,大小为0.2~3mm,常分叶,边缘可能有Splendore-Hoeppli现象。颗粒位于脓肿中央,可有或无菌鞘。其最外围有中性粒细胞、淋巴细胞、异物巨细胞和浆细胞浸润,颗粒内可见粗或纤细菌丝与直接镜检相同。放线菌性颗粒可用革兰染色。真菌性颗粒应该使用PAS或GMS染色。

诊断及鉴别

根据临床症状有化脓、肿胀和瘘管,排出的脓液中含有不同颜色的颗粒,日久瘢痕明显,诊断不难确定。实验室检查:关键是在脓液中和瘘管壁上寻找颗粒,颗粒大小为0.5~3mm,呈白色、黄色、红色、棕色或黑色,圆形、不规则形或分叶。压碎后革兰染色,放线菌性颗粒内见革兰染色阳性,分枝纤细的菌丝,宽约1μm,有时断裂成杆菌和球菌状。抗酸染色阴性为链霉菌、马杜拉放线菌和放线菌。奴卡菌部分抗酸染色。真菌性颗粒菌丝直径为2~7μm,肿胀、扭曲、异形,有厚壁孢子,特别是在颗粒的边缘部分。葡萄状菌病的颗粒内无菌丝,只有杆菌和球菌。

颗粒反复用无菌生理盐水冲洗压碎后接种于沙保(Sabouraud)琼脂上,室温培养。放线菌性颗粒培养基内不能加抗生素,应另取标本接种于脑心浸膏琼脂上,37℃厌氧培养,至少培养6周。根据菌落形态、镜检特征和生化试验能确定菌种。

足菌肿应和疣状皮肤结核、肿瘤、孢子丝菌病、球孢子菌病、皮肤着色芽生菌病、象皮肿和葡萄状菌病等相鉴别。发现颗粒及其真菌学检查是鉴别的主要依据。

治疗

放线菌性足菌肿用抗生素如链霉素联合磺胺有效。痊愈后需继续使用3~4个月以防复发。必要时辅以手术治疗。

真菌性足菌肿治疗极为困难。早期宜彻底切除病灶。切除范围宜大,应包括部分周围正常组织,因为皮损累及的范围和深度常比表面观察到的更为严重。晚期截肢往往成为惟一的选择。

有文献报道伊曲康唑、酮康唑及特比萘芬有效,但确切疗效仍未确定。