奴卡菌病:慢性化脓性肺部或系统性感染

奴卡菌病(Nocardiosis)是一种慢性化脓性(偶或为肉芽肿性)疾病。原发感染在肺,可以无任何症状或仅有肺部症状,有时也可经血源播散而成为系统性感染。

病因:本病主要是由星形奴卡菌所引起,但巴西奴卡菌、巴拉圭奴卡菌、白乐杰奴卡菌、马杜拉奴卡菌等也可致病。它们均属于裂殖菌纲、放线菌目、放线菌科。在组织内和培养的形态均表现为很长的菌丝。本菌可自土壤中分出,经皮肤或呼吸道感染,然后直接向周围组织蔓延。以中年患者为多,男性多于女性,组织损伤多为本病的致病条件之一。

症状表现

常先因吸入本菌孢子引起肺部的原发感染,也可经血源播散而至脑引起脑部感染。胃肠道的原发或继发感染可经黏膜、溃疡所引起。皮损则多因皮肤外伤处受菌污染而引起,曾有皮肤原发奴卡菌的报道。

约75%的病例有肺部症状,呈小叶或大叶肺炎改变,常为慢性。但也可以是单个孤立的肺脓肿。急件坏死性肺炎的散在浸润有如粟粒性结核。此外,肺足菌肿或进行性纤维化波及胸膜、胸壁而发生穿孔者有如放线菌病。可有发热,37~41℃间,也可有厌食、无力、体重减轻、胸膜炎、盗汗及寒战等。初起为干咳,后出现黏液脓性痰并带血丝,如有空洞发生则可并发大咯血。尚可发生1~2叶的肺实变,但不形成干酪样变及肉芽肿。肺尖、肺门及肺底部均可被侵犯。病变区域的呼吸音减低,有啰音出现。

血源播散时可波及脑,发生多发性病灶。并可相互扩散融合成为一大的病损,脑膜也可受累,但并不一定有肯定诊断意义的病变发生。如此时肺部受累轻微,则脑部者为原发症状,表现为头痛、乏力、抽搐、麻木、颈项强直、神志模糊、面部无表情、震颤、麻痹等可依次出现,但甚少发现脊髓病变。脊椎与颅骨可见有点状骨质溶解性损伤。有时可有奴卡菌性脓肿,形成包膜。血管动脉造影有如肿瘤样充血的变化。

肾脏为第三个易被波及的器官,由皮质渐延及髓质。此外尚可侵及心包、心肌、脾、肝及肾上腺。各部位淋巴结均可发生病变,尤以颈部及腋部为多见。与放线菌病不同,骨骼极少受累,眼部也然。但有时也可发生视盘水肿、视野模糊、复视及眼肌麻痹等。星形奴卡菌间或可致眼部泪管炎症。

组织病理

主要表现为化脓性肉芽肿样。脓肿中央可找到颗粒,周围有时存在菌鞘,其外绕以中性粒细胞、淋巴细胞、异物巨细胞及浆细胞浸润,血管及其周围具有增殖现象。

皮下组织的病变与其他器官病变相似,于脓肿中央见有液化坏死,中间为大量中性粒细胞,周围则有成纤维细胞增生。

化脓部位的奴卡菌不能被HE染色,革兰染色可见分枝菌丝趋向于断裂为短的节段,犹如细菌,尤其像结核分枝杆菌,且奴卡菌也部分呈抗酸性,只是借其具有分枝菌丝而可与无分枝的结核杆菌相鉴别。

诊断治疗

诊断:本病根据临床表现,真菌检查,尤其是找到颗粒,即可确诊。但其肺部感染需与各期肺结核鉴别。如波及胸膜、胸壁时又需与放线菌病区别。当奴卡菌病的症状不典型时,也应与其他肺真菌病、细菌性脓肿、肺癌、肉瘤或晚期梅毒等相鉴别。星形奴卡菌感染,常可发生于一些患有其他进行性消耗病及免疫功能障碍的晚期患者,尤易并发于肺泡蛋白沉积症、库欣综合征、糖尿病或长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗生素的患者。

治疗:早期合理治疗可免于播散的发生。磺胺哒嗪对本病具有特效,但每日剂量需达6~10g,以期使血浓度≥20mg/100mL,并需应用3~6月以上,有时可并用磺胺增效剂。急性期尚可加用链霉素,每日1~2g,脑部感染者可加用环丝氨酸,每6小时250mg。

鉴于二者均可透入中枢神经系统,不必加用鞘内治疗。对脑脓肿、脓胸等尚可辅以外科切开排脓,同时应用上述诸抗菌药物。

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