放线菌病:放线菌(细菌)感染的病因、症状、治疗

放线菌病又称大颌病或下颌肿块(jumpy jaw),系放线菌类引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病。以脓肿伴多量瘘管形成、排出的脓液中含有颗粒或革兰染色阳性的纤细分枝菌丝组成的团块为特征。

病因及发病机制

放线菌类并不是真菌,而是属于放线菌科的细菌,因其所致的放线菌病酷似真菌感染,所以传统上列入真菌病中描述。病原菌在人类中最常见的是以色列放线菌(Actinomyces israelii),在动物中为牛型放线菌(A.bovis)。其他较少见的有内氏放线菌(A.naeslundii)、黏液放线菌(A.viscosus)、龋齿放线菌(A. odontolyticus),双歧杆菌属的艾氏双歧杆菌(Bifidobacterium eriksonii)和蛛网菌属的丙酸蛛网菌(Arachnia propionicus)等。除牛型放线菌外,其他一些放线菌均为口腔正常菌群,常见于牙垢、牙周脓肿、龋齿和扁桃体隐窝内。自然界的土壤、蔬菜和植物中没有发现,所以放线菌病为内源性感染。病原菌自口腔黏膜破损处进入人体,引起发病。口腔卫生不良、拔牙等是主要的诱发因素。放线菌病不在人与人之间及人与动物之间直接传染。

放线菌病散发于全世界。发病与人种无关。任何年龄都可罹及,但以15~35岁最为多见。男女之比约为2:1,症状因感染部位不同而异,多同时合并有其他细菌感染。

症状表现

面颈部放线菌病

(cervicofacial actinmycosis)约占患者的60%。多有近期口腔炎症或拔牙史。开始为下颌部位皮肤软组织肿胀,其上皮肤暗红色或紫色。渐渐整个肿块变硬如同木块,表面高低不平。以后有脓肿形成,并有多数瘘管开口于皮肤表面,流出带有硫黄色颗粒的脓液。愈后留下萎缩性瘢痕。皮损外圈可不断产生新的结节、脓肿、瘘管和萎缩性瘢痕,如此缓慢但持续地扩展,皮损不断扩大,瘢痕也愈来愈广泛。

患者全身情况一般良好。如无严重的继发感染,疼痛多不明显。咀嚼肌受累有张口困难。

病原体可沿导管直接进入唾液腺和泪腺,或直接蔓延至眼眶、耳及其他部位。若颅骨累及,可引起脑膜炎和脑脓肿。骨X线检查早期无骨累及,后期有骨膜炎、骨髓炎和骨破坏。

胸部放线菌病

(thoracic actinomycosis)感染可能来自口腔吸入的病原菌,或来源于面颈部放线菌病病灶的下行感染,也可能为腹部尤其是放线菌病病灶通过横膈的上行蔓延所致。血行播散也是一个途径(图3-7-75)。

放线菌感染症状:胸壁多发肉芽肿及痿管

图3-7-75 胸壁多发肉芽肿及痿管

感染部位多为肺门区和肺下叶。患者有发热、盗汗、贫血、消瘦、咳出脓性痰有时带血。损害多广泛连续蔓延,可扩展至心包、心肌,累及并穿破胸膜和胸壁,在体表形成多个典型的排脓窦道,此时即可发生明显呼吸困难、发热、盗汗、贫血及消瘦等。

早期体征有如肺结核,X线检查呈广泛实变,但多位于肺的双下侧,有时病变由肺门突出宛如肿瘤。在实变区中可出现片状稀疏区,这点可与肿瘤相鉴别。胸膜积液较常发生,为非包裹性并多粘连。肋骨可被波及而破坏,有时则表现为面颈型中的增生性改变。

腹部放线菌病

可由鸡骨或刀枪穿透肠壁而发生,最常见的原发灶位于阑尾,而后波及输卵管、胆囊、肝等处,初症可不显著,并随所波及的脏器而出现相应的不同症状。如原发于结肠则呈不规则肿块;波及肝脏,出现黄疸;波及胆囊及泌尿道时发生相应的功能紊乱;波及脊椎出现脊髓压迫征、腰肌脓肿等;有时也可穿破腹壁形成窦道。本型间或由血源播散而波及中枢神经系统。

组织病理

不同器官的病变所出现的病理变化均相似,发硬的皮肤组织内可见广泛的肉芽肿性组织,内有许多脓肿,并可扩展入窦道,组织改变常属非特异性。早期,于脓肿周围组织中出现有淋巴样细胞、浆细胞、组织细胞及成纤维细胞等,后期则以成纤维细胞为主。确诊必须找到“硫磺颗粒”,切片呈不规则分叶状,HE染色中央为均匀物,周围为棒状,革兰染色可见中央有革兰阳性嗜酸性分枝杆菌(图3-7-76)。

放线菌组织病理

图3-7-76 肉芽肿及小脓肿中见放线菌丛(HE染色×100)

诊断及鉴别

从本病的临床表现结合真菌检查,尤其是找到硫磺颗粒时,诊断即可确定。一般不甚困难。尚应与结核,尤其是葡萄状菌病(表3-7-8)瘰疬性皮肤结核、细菌性骨髓炎、芽生菌病、球孢子菌病、奴卡菌病、肺脓肿、支气管扩张症、梅毒性树胶肿以及肿瘤、伤寒,阑尾炎等相鉴别。

表3-7-8 放线菌病与葡萄状菌病的鉴别

放线菌病与葡萄状菌病的鉴别

治疗

局部治疗:可考虑手术切除及物理治疗,如为面颈型可用X线照射。

全身治疗:除支持疗法外,以青霉素的疗效为最佳,每人静脉滴注100万~1000万U。青霉素过敏者可改用林可霉素,每12小时肌内注射600mg,加以每4小时500mg内服。也可以用四环素、链霉素、磺胺类药等配合治疗。一般多烯类的抗真菌抗生素对本病无效。

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