偶遇分枝杆菌皮肤感染

偶遇分枝杆菌感染(Skin Infection due to Mycobateria,Fortuitum)可以引起皮肤损害,主要是外科手术部位发生本菌感染,特别是经历心胸手术的病例,已经有较多病例报道。美国从1993~1996年,报道率为4.65~5.99/100万。

病因及发病机制

偶遇分枝杆菌(M.fortoitum)与龟分枝杆菌有密切的联系。有时称偶遇分枝杆菌-龟分枝杆菌复合体。偶遇分枝杆菌属于快生长分枝杆菌。通常见于自然或处理的水源和土壤中,偶见于健康人痰液中。

传染源是伤口直接或间接接触污染的水有关。有报道32例患者在美容院做足疗时,因刮除腿部汗毛和接触足浴盆中偶遇分枝杆菌而感染。其他医源性感染与插管、注射器、内镜污染有关。

症状表现

皮肤感染通常在外伤后发生。可有局部淋巴结肿大,早期表现为局部疼痛性结节,以后形成脓肿,破溃可致瘘管,经久不愈,但扩散很慢。部分患者局部皮肤温度有升高,以后色素沉着。脓肿引流适当,通常在数月后痊愈。受累关节内感染症状有间隙性深部肿胀,有分泌物排出。其他少见症状有孢子丝菌病样外观和严重腹股沟淋巴结肿大。偶遇分枝杆菌通常引起局限性自限性感染。常是孤立性淋巴结炎的原因之一。

播散性损害通常为皮损和软组织损害,几乎均见于严重免疫抑制尤其是艾滋病病人中,有报道发生本菌心内膜炎者。患者有肺部疾病如支气管扩张或有免疫抑制者易受感染。肺部有损害时,有慢性咳嗽。眼部损害时有角膜炎,角膜溃疡。心内膜炎时有瓣膜杂音,发生腹膜炎时可有弥漫性触痛。患者易疲劳、偶尔发热、夜汗、体重减轻、常伴有播散性感染。

偶遇分枝杆菌局限性感染最终可自愈,引起死亡少见。大多数病人经清创和抗生素治疗痊愈。死亡原因通常是因免疫抑制,肺部广泛受累或疾病播散所致。

诊断及鉴别

组织病理:70%的患者真皮和皮下可见结核样肉芽肿性病变,30%表现为非特异性慢性化脓性炎症,增生性炎症或纤维组织增生。特殊染色可示抗酸杆菌。

根据临床表现、慢性经过、无明显全身症状、结合细菌检查和培养鉴定可以诊断本病。皮肤损害需与皮肤血管炎、放线菌病、组织胞质菌病、球孢子菌病、隐球菌病、孢子丝菌病、伤口感染、努卡菌感染和其他分枝杆菌感染区别。肺部感染需与其他分枝杆菌和结核病区别。

预防及治疗

一线抗结核病药INH、RFP、吡嗪酰胺对本菌无效。阿米卡星是治疗本菌感染的首选药物,伊米配能、环丙沙星和左氧氟沙星也成功用于本菌感染。克拉霉素、阿奇霉素和SMZ也有效。TMP单用无效,其是否增加SMZ的活性也有不同报道结果。多西环素对1/3的患者有效。其他推荐的药物还有红霉素、庆大霉素和妥布霉素。一般需要长期应用抗生素治疗,对严重的/播散性疾病最好经静脉用药或初期阶段静脉用药,可先用2-6周静脉给药,以后长期口服治疗。尽管有些报道称单用药物获得成功(克拉霉素),但也有报道在治疗时发生耐药。因此大多数病人应同时用2种药物治疗。

阿米卡星和环丙沙星外用成功治愈了眼部损害。两者外用单用或合用加上口服或注射有效。氧氟沙星外用也有效。

目前尚未有标准治疗方案。通常治疗6个月或更长时间。疗程应至临床损害明显消退。一些小损害经局部处理和抗生素治疗可治愈。受累淋巴结切除是一个治疗选择。皮肤和皮下损害,特别是广泛损害,通常需要外科清创来达到治愈。如果对治疗反应差或细菌对药物耐药,可考虑肺损害部位切除。在考虑外科手术之前,给予至少一个疗程的2种药物联合治疗。

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