特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura)同义名为自身免疫性血小板减少性紫癜(autoimmune thrombocytopenic purpura)或Werlhof病,特发性(免疫性)血小板减少性紫癜(ITP)是由免疫机制引起的血小板被破坏过多和巨核细胞生成血小板减少所致的皮肤黏膜及内脏出血性疾病。

病因及发病机制

本病为自身免疫性疾病,一种为由自身抗体引起血小板减少,另一种为同种异型抗体介导的血小板减少。自身抗体对血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和Ⅰb/Ⅸ有特异性。急性型ITP发生在病毒感染后,如风疹、麻疹、水痘、流行性腮腺炎和传染性单核细胞增多症,亦有发生在病毒疫苗接种后,如最近证实的麻疹、流行性腮腺炎和风疹三联疫苗。并证实ITP患者有病毒抗原抗体反应。慢性型ITP血小板相关抗体的Fab片段与血小板相关抗原结合,抗体IgG分子的Fc片段暴露,并与巨噬细胞的Fc受体结合;多量的血小板自身抗体形成IgG二聚体,激活补体经典途径;C3裂解物C3b附着在血小板表面,后者与巨噬细胞的C3b受体结合,均导致血小板易被单核巨噬细胞吞噬、破坏和清除。C9与C5b~8复合物聚合成膜复合物,使血小板膜穿孔,导致血小板溶解。

血小板自身抗体与巨噬细胞结合,使血小板生成减少,或生成后在骨髓内遭破坏。病毒感染可激发巨噬细胞,影响其活性,使血小板更易被破坏。脾脏既产生血小板抗体,亦破坏血小板,故部分患者脾切除后有效。

临床症状

急性型多见于2~6岁儿童,多发生在病毒性上呼吸道感染季节,男女无差异,半数患者病前有明确的病毒性疾病,病毒感染与出现紫癜的间隔平均为2周,起病急骤,可有畏寒发热,皮肤和黏膜发生广泛严重的出血,见群集淤点、大片淤斑,甚至血肿,于碰撞部位更多见,口腔黏膜可出现血疱,舌缘血疱被咬破后可出血不止,腭垂血疱可致吞咽困难,患者的任何器官均可出血,但关节出血少见,常见鼻腔、齿龈(尤其是刷牙后)、胃肠道、泌尿生殖道出血,除非血小板计数低于10×109L,否则颅内出血少见,约为0.2%,但可致死。一般病程4~6周,有自限性,大多半年内可自愈,预后良好,亦有反复发作而转变为慢性型。

慢性型多见于成人,以年轻女性多见,男女比例为1:2,特别是生育期妇女,起病隐匿,无明显诱因或感染史。轻者仅为血小板减少,无出血症状,或在搔抓和外伤后发生淤斑。重症者皮肤黏膜出现淤点、淤斑,多位于肢体远端,躯干次之,而血疱和血肿少见,但黏膜出血如鼻出血并非少见,血小板严重减少时出现胃肠道出血,见黑粪。亦有血尿、月经过多,个别发生颅内出血。病程迁延数十年,甚至终身,亦可发作与缓解交替出现,每次发作可持续数周至数月,缓解期限可数月或数年不等。

除出血外可有程度不等的失血性贫血,但可无其他体症,脾脏不大或轻度肿大。

实验室检查:外周血血小板减少,急性型低于20×109/L,慢性型多在(30~60)×109/L,出血时间延长,血块退缩不良,慢性失血者可出现缺铁性贫血,血小板有时出现幼稚型。

骨髓象巨核细胞数正常或明显增多,伴成熟障碍,其中未成熟型增多更显著。

血小板相关抗体(PAIgG、PAIgM、PAIgA)、血小板相关补体(PAC3)、免疫复合物常增高。

一般预后良好,偶可死于颅内出血,死亡率为1%。

诊断及鉴别

主要依据多次检查有血小板减少,排除其他明确病因;骨髓巨核细胞正常或增多,伴成熟障碍;脾脏不大或轻度增大;血小板相关抗体和相关补体增多、血小板寿命缩短等来确诊。糖皮质激素治疗和脾切除有效能帮助诊断。急性型应与血栓性血小板减少性紫癜、药物性血小板减少性紫癜鉴别。慢性型要同周期性血小板减少症、Evans综合征,以及继发于药物、淋巴瘤、输血后、SLE等的血小板减少所致的紫癜相鉴别。

预防及治疗

患者应注意休息,预防外伤和颅内出血,避免应用有损血小板的药物,纠正可能发生的贫血,适当应用抗生素治疗存在的感染。急性严重出血病人可输新鲜血或血小板,如在体外用长春新碱对血小板作预处理,可减少产生血小板同族抗体的危险。

糖皮质激素可减少血小板相关抗体生成、抑制抗体与血小板结合,阻碍单核巨噬细胞对致敏血小板清除、降低毛细血管脆性和刺激骨髓而用于本病治疗。泼尼松剂量是每日1~2mg/kg,约80%的患者在治疗2周内血小板可增加,待血小板数回升至正常或接近正常时可逐步减量,使血小板数维持在50×109/L以上,亦应注意糖皮质激素的副作用。

糖皮质激素治疗6个月以上无效,经积极治疗仍难以控制严重的临床症状,或需使用大剂量糖皮质激素才能维持者可考虑脾切除,并应注意有无副脾存在,如有亦应一并切除。近年用介入疗法作脾动脉栓塞,致脾部分梗死,达到脾部分切除目的。

使用糖皮质激素和脾切除后疗效不佳者,可用其他免疫抑制剂如长春新碱,首次剂量为2mg,静脉注射,以后每周1~2mg,4~6周为一疗程;或每天用硫唑嘌呤2~4mg/kg,分次服;或环磷酰胺每日口服50~200mg,亦可静脉给药,每次400~600mg,3~4周1次。

其他还可用达那唑0.1~0.2,每日2~4次,大剂量维生素C、血小板生成素、抗CD20单克隆抗体(rituximab)、环孢素A、干扰素、大剂量丙种球蛋白、大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击疗法、氨苯砜及血浆置换疗法等。