堪萨斯分枝杆菌皮肤感染

堪萨斯分枝杆菌皮肤感染(Skin Infection due to Mycobacteria,Kansasii),该病在全世界都可见到,主要在温带地区流行。随着HIV流行,在HIV感染者中发病报道有增加,目前本病是艾滋病患者中第2个常见分枝杆菌感染。

病因及发病机制

堪萨斯分枝杆菌(M.kansasii)是一种慢生长,光产色分枝杆菌。1953年Buhler和Pollak首次报道分离到此菌。该菌在光线下产生黄色色素,在光镜下形态细长,壁厚有分叉。生物学测定该菌有5种基因型,临床上常分离到Ⅰ型和Ⅱ型,其他型从环境标本中可分离到。Ⅰ型可能是从人类分离的最流行的堪萨斯分枝杆菌。该菌存在于灰尘和水中,但不太容易从环境中分离,在高流行地区少部分水源中已经分离出该菌。系统疾病、免疫抑制剂应用和长期暴露于污染的水中是发病的危险因素。很可能通过呼吸或局部接种而感染,人与人之间传染缺乏证据。该菌与其他机会分枝杆菌一样,也可以感染而不发病,直到宿主由于免疫机制出现缺陷时发病。

症状表现

男性与女性患者之比为3:1。老年患者多见。肺、生殖器、泌尿道、肌腱、关节和皮肤均可受累,有局限或播散性皮肤受累。局部皮损损害可与孢子丝菌病相似,有红斑、丘疹、脓疱、结节、红色斑块,脓肿和溃疡等,也可有结痂或丘疹坏死表现。从局部向周围扩散,引起淋巴结炎和皮下组织感染。

在免疫抑制的病人及HIV感染晚期可出现本病感染。肺是最常受累器官,常见症状为发热、畏寒、夜汗、伴或不伴咳嗽、体重减轻、疲劳、胸痛和呼吸困难。皮肤损害可以不典型。组织病理上缺乏肉芽肿典型改变。HIV抗体阳性的病人感染本菌后有20%可发生疾病播散损害。可出现与结核性脑膜炎相似的脑膜炎、菌血症、心外膜炎、口腔溃疡、慢性鼻窦炎和头皮脓肿。在其他免疫抑制病人中(骨髓移植、血液透析患者)亦有报道播散性感染。

感染的诱发因素有硅肺、结核、真菌感染、慢性阻塞性肺病、支气管扩张。另外的因素有肿瘤、糖尿病、长期应用糖皮质激素和饮酒过度者。

本病在HIV抗体阴性者死亡率为2%。在HIV抗体阳性者中为9%。50%以上的病人如不治疗,肺部损害可加剧,导致死亡。

组织病理

在疣状或孢子丝菌样损害中,主要病理改变是结核样肉芽肿。一般与结核病组织学相似。但皮损内也可无典型肉芽肿改变。肺、淋巴结活检可示干酪样肉芽肿,肺和淋巴结常显示分枝杆菌,而其他部位少见。在艾滋病病人或其他免疫抑制病人中可缺乏典型特征。

病损中通常可检出细长的不均匀染色的抗酸菌。该菌在37℃培养基上能生长。用适当的试验可鉴定该菌。

诊断及鉴别

根据临床表现和细菌培养诊断可以确诊。免疫抑制状态病史对诊断有帮助。血液培养对诊断播散性感染有价值。感染本菌的HIV抗体阳性病人中有11%血培养阳性。

基因探针(核酸探针)及PCR对鉴定生长的菌落有价值。试验高度敏感、特异,在2~4小时利用培养物可作出鉴定。现有皮试对诊断无帮助。

有本菌感染时应做HIV抗体检测。

皮肤损害需与疣状皮肤结核、梅毒树胶肿、着色真菌病和游泳池肉芽肿等鉴别。还需与组织胞质菌病、细菌性肺炎、孢子丝菌病、细菌性蜂窝织炎和其他分枝杆菌感染鉴别。

预防及治疗

利福平加乙硫异烟胺和乙胺丁醇的联合治疗有满意的疗效。有报道应用卡那霉素有效,米诺环素从每日200mg逐渐减少到每日100mg的治疗也获得成功。对于那些接受抗逆转录酶治疗的HIV抗体阳性患者也有效。但应根据培养和药物敏感性来调整药物。目前推荐的方案有:

  1. 对本菌引起的感染,用RFP 600mg/d加上乙胺丁醇[25mg/(kg·d)治疗2个月后减为15mg/(kg·d)],INH和维生素B650mg/d共四种药,治疗18个月;
  2. 由于RFP显著增加药物代谢,在应用HIV蛋白酶抑制剂时,不能同时用RFP,可用低剂量利福喷汀;
  3. 一些专家推荐在伴严重感染时,如空洞或播散性感染时,先用氨基糖苷类抗生素,给予链霉素15mg/kg或1.0g/d,每周治疗3~5天,直到痰培养阴性。

如病人不能耐受RFP,乙胺丁醇和INH中的某种药物,可用克拉霉素代替,但该药疗效尚未完全确定。大多数分离菌在体外对PZA耐药,故不推荐用此药治疗。其他抗堪萨斯分枝杆菌药物有喹诺酮类药和氨基糖苷类抗生素(链霉素和阿米卡星)和SMZ。

对儿童淋巴结炎,推荐切除所有可触及的淋巴结,并配合药物治疗。

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