甲减:甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症(Hypothyroidism)简称甲减,是指因各种原因使甲状腺激素合成、分泌减少或发生对甲状腺激素抵抗引起全身代谢下降而产生的一组临床症候群。

病因及发病机制

呆小病又称克汀病,系胚胎或婴儿期由于各种因素使甲状腺激素合成不足或障碍,以致机体各系统、器官尤其是中枢神经系统生长发育障碍的一种疾病。其可能病因有:

  1. 孕期缺碘使胎儿碘不足,导致甲状腺发育不全,激素合成减少,或患自身免疫性甲状腺病的孕妇血浆中的抗甲状腺抗体通过胎盘进入胎儿破坏了胎儿的甲状腺;或孕妇口服的抗甲状腺药进入胎儿抑制了胎儿的甲状腺生长发育和激素合成。
  2. 甲状腺先天性发育不全或缺陷或缺如使甲状腺激素合成不足或障碍。

黏液性水肿系重症甲减所致,甲减时TSH分泌下降,甲状腺激素产生减少,从而引起酸性黏多糖尤其是硫酸软骨素和玻璃酸在皮肤和肌肉组织内积聚,并与组织内的水结合,由此导致皮肤黏液性水肿。

临床症状

甲减按发病时间分三型:

  1. 呆小病(始于胚胎或婴儿);
  2. 幼年甲减(始于幼儿或儿童);
  3. 成人甲减。其中成人甲减可分:
    1. 甲状腺性,甲状腺本身病变导致甲状腺激素缺乏;
    2. 垂体性和下丘脑性,系垂体前叶病变使TSH分泌减少或下丘脑疾病TRH分泌减少所致;
    3. 周围性,为周围末梢组织对甲状腺激素抵抗,使其生物效应下降,此型血清TSH和T4水平增高。

根据甲状腺功能减退的程度(或血清T3、T4下降的水平)及临床表现可将甲减分为亚临床型甲减、轻度甲减和重度甲减(即黏液性水肿)。

呆小病

呆小病(cretinism)主要表现为全身特别是中枢神经系统发育障碍或迟缓。患儿反应迟钝,吮乳无力,嗜睡、少哭、不活泼,食欲差,便秘。随着年龄的增长,患儿出现头大、前额小、发际低、两眼距宽、鼻梁低平、眼裂狭窄、眼睑水肿,口唇肥厚、苍白,出牙迟缓,舌宽大并常外伸,形成特征性丑陋面容。皮肤粗厚、褶皱多、干燥、脱屑、少汗或无汗、肤冷,肤色苍白或淡黄,可有发绀性青斑或大理石状纹。头发粗、稀,常伴斑秃。甲粗糖不平、干燥易脆。身材矮小、上身长于下身,锁骨脂肪垫、颈和四肢粗短、肢端肥大,手宽指短呈铲形,腹膨隆,常有脐疝。患儿有智力障碍、表情淡漠、呆蠢,爬、坐、站、走皆晚于正常儿。生殖器官和第二性征发育皆迟缓。

黏液性水肿

皮肤表现:全身皮肤尤其面部呈非凹陷性水肿(下肢有时可呈凹陷性水肿)。以面部最具特征:眼睑水肿(呈半透明状)和松弛下垂、眼裂狭窄,有时有轻度突眼,鼻宽、唇厚、舌大,面容呆板和缺乏表情如戴假面具。如为垂体性,面可如满月。皮肤粗厚、冰冷、汗少,表面干燥、多屑、角化,似寻常型鱼鳞病(尤其四肢)。肤色苍白或蜡黄(掌跖为甚),面部皮肤偶可发绀。头发粗、干、脆,弥漫脱落,睫毛、眉毛(眉毛外1/3脱落称Hertog征)、腋毛和阴毛也常脱落,胡须稀少。但上背、肩和四肢伸侧可有多毛。指(趾)甲增厚、易脆,远端易裂,可发生甲分离。亦可有全身瘙痒和皮脂缺乏性湿疹。Forgie报道1例已治疗的甲减患者额部出现肥厚性红斑,经病理证实系黏蛋白所致。

其他症状:幼年发病者类似呆小病,但症状较后者轻,体格发育较其好,面容不及后者丑陋。年龄较大或成人发病者有典型的低基础代谢症候群的表现,机体各系统和器官的功能异常低下。除轻度的甲减症状加重外,患者还有智力下降、感觉(视、听、嗅、触)迟钝、肌肉松弛无力或痉挛疼痛、心率缓慢、心输出量减少、心包和胸腔积液、呼吸急促、肠蠕动慢、胃酸缺乏、尿少、蛋白尿、贫血、易出血等,严重者可发生精神失常、共济失调、全心扩大、麻痹性肠梗阻、二氧化碳麻醉等,甚至昏迷、死亡。

轻度甲状腺功能减退症

轻度甲状腺功能减退症(mild hypothyroidism)临床症状轻微,且缺乏特异性,但有以下症状及表现常提示可能有甲状腺功能减退:精神迟钝、嗜睡、食欲不振、便秘、体重下降、出汗减少、怕冷、手足冰凉等。掌跖角皮症亦是提示本病的一个症状,给予甲状腺素替代治疗后皮疹将消失。

若患者无明显的症状,血清T3正常,T4正常或轻度下降,则为亚临床型。

实验室检查

  1. 甲状腺激素检测:血清TT3、TT4、FT3、FT4浓度下降,但在亚临床型TT3、TT4可正常。rT3水平在下丘脑、垂体性和甲状腺性甲减中减少,在周围性甲减可升高。
  2. 血清TSH在下丘脑和垂体性甲减中低下,但在甲状腺性甲减中增高。甲状腺摄131I率低下,多为低平曲线。血浆蛋白结合碘(PBI)减少。
  3. 基础代谢率低,可有轻至中度贫血,血脂可升高,血清胡萝卜素增多,胰岛素反应延迟,心电图示窦性心动过缓、低电压、T波低平或倒置。脑电图可有弥漫性异常、节律不齐、频率低等。

组织病理:黏液性水肿皮肤切片HE染色多无异常。重者可见真皮胶原束肿胀、分离,其间有线状或颗粒状黏蛋白,甲苯胺蓝或阿新蓝染色,主要在血管和毛囊周围有少量的黏蛋白沉积,呈淡蓝色。

诊断及鉴别

根据特殊面容、非凹陷性水肿、基础代谢率低、PBI低、131I吸收率低、血清甲状腺激素下降及组织病理等可作出诊断。但对亚临床型或轻度甲减,因可无明显临床症状或症状轻微,且又缺乏特异性,故常易漏诊。为确定是甲状腺性还是下丘脑性或垂体性引起的甲状腺功能减退,可做TSH兴奋试验和TRH兴奋试验。

对呆小病须早期诊断,如有可疑,应尽早测定血清甲状腺激素和TSH等。有时需与肾病综合征、早期硬皮病和恶性贫血等鉴别,呆小病应与先天性愚呆鉴别。

预防及治疗

呆小病应及早治疗,开始可口服三碘甲状腺原氨酸(LT3)和L-甲状腺素钠(LT4),以后可只服L-甲状腺素钠,并随年龄的增大逐渐增加剂量,持续终身。黏液性水肿对甲状腺素制剂疗效明显,尽可能选用LT4,应从小剂量开始,25μg/d,逐渐增大到100~150μg/d,分2~3次口服。目前主张用LT3和LT4混合制剂,两者之比为1:4,这样更接近生理性甲状腺激素。

治疗需个体化,老年人剂量应酌情减少,若在治疗中出现心动过速、心律不齐、烦躁、失眠、多汗等症状时应减量或暂停口服。停药后病情会复发,故需终生用药。