牛痘样水疱病:病因、诊断、治疗参考

牛痘样水疱病是一种少见的慢性、特发性光照性皮肤病,由Bazin在1862年首先报道,主要特征是日晒后暴露部位出现红斑、水疱,继而糜烂、结痂,愈合后留有点状凹陷性瘢痕,约2/3患者在青春期后逐渐痊愈。90%初发于儿童,男:女约2:1。

本病病因尚未明了。可能是由于先天性机体代谢异常,对日光敏感性增高所致。在某些家族中有类似患者存在,似与遗传有关,但遗传方式不明。另外,部分患者尿卟啉检查阳性。致病光谱或为UVA,或UVA、UVB共同作用。Sonnex等和许多其他人已发现反复的UVA照射,其作用光谱为330~360nm时,可使损害复发。另外,尚有研究发现部分患者发病与EB病毒感染及T细胞淋巴瘤相关。

症状表现

本病自幼年开始发病,多见于2~3岁的男孩。也有患者在20岁发病的报道。皮疹分批发生,好发于面颊、鼻背、耳翼、手背等曝光部位,也可累及口唇、出现糜烂,有时出现结膜充血、角膜浑浊,影响视力。皮疹对称分布,初起局限于日光直射部位,局部皮肤潮红、肿胀,有红斑、丘疹、黄豆至小指甲大小坚实的结节,数日后迅速发展成水疱,大小不等,有的水疱中央可见脐窝,周围有轻度炎性红晕,经3~4天后水疱干燥结痂,严重者可出现坏死、结黑痂,痂皮脱落后遗留有凹陷性瘢痕、色素沉着、毛细血管扩张,甚至残毁畸形(下图)。

牛痘样水疱病症状图片

面颊部、耳廓部多数水疱,中心可见脐凹,有黄色黏稠分泌物,部分中心坏死结痂

有临床报道的重型种痘样水疱病,表现为大片溃疡,反复发作后导致手指关节强直或屈曲、错位,指骨部分吸收破坏;耳廓部分缺损;鼻梁塌陷、软骨部分破坏吸收;下唇瘢痕挛缩、门齿外露。

Iwatsuki等(1999年)将本病分为典型型和非典型型。前者有明显的自限性,临床表现轻,皮损只限于暴露部位,多不伴有系统症状;后者皮损严重,多伴有颜面部水肿,病理变化类似于皮肤T细胞淋巴瘤。

本病皮疹每年春夏季恶化,入冬减轻或完全消退。发病前常自觉瘙痒、灼热、发胀、紧张感或有头痛。有时还可见脱发或甲变形等。本病常在青春期后逐渐痊愈,不再复发。

组织病理:表皮水肿、表皮内可见多房性或单房性水疱,疱液中含多形核白细胞、淋巴细胞和纤维蛋白,可伴有表皮坏死及基底细胞液化;真皮浅层、中层数量不等的炎细胞主要是淋巴细胞浸润。有血栓时见结缔组织呈均质性和嗜酸性坏死,吸收后见瘢痕组织。

诊断及鉴别

诊断要点为:

  1. 幼年发病;
  2. 日光曝晒部位出现红斑、水疱、糜烂、结痂,愈合后遗留点状凹陷性瘢痕;
  3. 发病有明显的季节性,夏季加重,冬季缓解;
  4. 青春期后可自愈;
  5. 光试验对UVA反应异常,部分患者反复给予UVA照射,可在照射部位诱发皮损。光斑贴试验阴性。

应与以下疾病进行鉴别诊断:

(一)红细胞生成性原卟啉病:多初发于儿童期;日晒后皮肤出现水肿性红斑、水疱、血疱,继之糜烂、结痂,愈合后留有点状凹陷性瘢痕;急性期皮肤常有疼痛,面部反复发作后出现多毛、口周放射状皮肤萎缩纹;实验室检查末梢血荧光红细胞阳性。

(二)先天性红细胞生成性卟啉病:皮损与本病比较类似,但发病年龄较早(多于1岁以内);牙釉质呈褐色,在Wood灯检查下呈橘红色荧光;末梢血荧光红细胞阳性,尿卟啉阳性。

(三)盘状红斑狼疮:皮疹好发于面部,为持久性盘状红斑,表面有黏着性的鳞屑,剥去鳞屑后可见扩张的毛囊口;组织病理为角化过度、毛囊口有角栓形成,基底细胞液化变性,真皮周围有炎细胞的浸润;直接免疫病理在真-表皮的连接处基底膜带有IgG、IgM、IgA的沉积。

(四)Hartnup综合征:儿童期发病;日晒后暴露部位出现红斑、水肿、渗液,严重者可有水疱、结痂,为烟酸缺乏症样改变;小脑共济失调;尿液检查见氨基酸尿。

(五)牛痘样水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤:本病是2005年WHO-EORTC对淋巴瘤的新分类中皮肤NK/T细胞淋巴瘤的一个少见变异型,国内已有陆续报道。患者大多数是儿童。临床特点是皮损主要累及面部,有时四肢也可累及,表现为水肿、水疱、溃疡、结痂和瘢痕。与传统的牛痘样水疱病不同的是皮损更广泛和深在,见严重的瘢痕和变形,患者对UVB和UVA的最小红斑量无反应。皮疹变化无明显季节性,无随年龄增大而逐渐减轻的趋势。可伴肝脾大和内脏病变。组织病理学见异形淋巴细胞分布于真皮和皮下组织,多位于血管周围并可破坏血管壁,形成血管炎和脂膜炎样改变。免疫组化提示为T细胞淋巴瘤。

治疗

避免日晒,外用UVA遮光剂;或口服鱼肝油也有一定的作用,能增加患者对紫外线产生红斑的抵抗能力。

轻者口服烟酰胺(0.9~1.2g/d)及维生素B6可取得一定疗效。病情稍重者可口服沙利度胺(100~150mg/d)、氯喹(100~125mg/d)、羟氯喹(200mg/d)、泼尼松(10~30mg/d)、雷公藤多苷(60~80mg/d)等。严重者可采用沙利度胺(150mg/d)加羟氯喹(200mg/d)、沙利度胺(150mg/d)加泼尼松(20mg/d)的联合应用。口服β胡萝卜素(180mg/d)可减轻发疹,但停药后日晒时发疹同治疗前。此外,应加强对症处理,防止继发感染,减缓瘢痕形成。