锥虫病:非洲、美洲锥虫病的病因、症状、诊断治疗

本病是锥虫(Trypanosomatid)寄生在人体所引起的疾病。锥虫属于鞭毛纲,锥虫科,是寄生于鱼类、鸟类、两栖类、爬行类、哺乳类动物以及人的血液或组织细胞内的原虫。锥虫病是发生于热带的地方性传染病,有非洲锥虫病和美洲锥虫病两种类型。

非洲锥虫病

非洲锥虫病 (African Trypanosomiasis)流行于非洲,限于沿赤道的南北纬15度以内的带形区域内。在撒哈拉以南的36个国家中约有200个灶性流行区,安哥拉、扎伊尔、苏丹、乌干达、喀麦隆及刚果等国的患病率居高不下。在西非和中非由冈比亚锥虫引起,在东非和南非,由罗德西亚锥虫所致,某些没有这种寄生虫病的国家偶尔会有输入性病例。年龄、性别、种族和职业对锥虫感染没有影响,冈比亚锥虫病是一种地方性疾病,主要影响农村地区,可伴有局部暴发,而罗德西亚锥虫病散发于牧民、猎人和旅行者。

病因及发病机制

非洲锥虫病的病原体包括冈比亚锥虫和罗德西亚锥虫,均由吸血昆虫舌蝇传播。锥虫的发育在舌蝇叮咬部位,从发育到成熟约10天,然后进入血流。在这段时期内,病人产生抗体。两种锥虫侵入人体后的基本过程为:初期锥虫在局部增殖,炎症浸润,形成局部红肿的锥虫下疳。以后,锥虫侵入血液和淋巴系统,早期的病理学改变主要在淋巴管,首先引起淋巴结疼痛,伴随着淋巴细胞和血细胞增多,出现淋巴结肿大,这种现象是非特异的。罗德西亚锥虫感染时,在心肌内常发现有淋巴细胞和浆细胞浸润,这种心肌炎常致死。在锥虫病后期,脑脊膜也有淋巴细胞和浆细胞浸润,然后累及到大脑,特别是基底神经节周围,最后神经胶质增生、大脑萎缩。

症状表现

罗德西亚锥虫病潜伏期约数日至数周,发病急,病程短,病情凶险,有的患者在中枢神经系统受累之前即可死亡,致死亡前病程很少超过9个月。冈比亚锥虫病潜伏期约数月至数年,病程慢性,可达数月至数年。二者临床表现大致可分三个阶段:

锥虫下疳期:皮肤被吸血的舌蝇叮咬后,有的无皮疹出现,有的在叮咬处发生锥虫下疳,初为小结节,以后肿胀形成硬结,随后出现血管性水肿和一过性红斑,也可出现环状红斑或结节性红斑样损害,有疼痛,3~4周后结节消退。锥虫下疳在白种人较黑种人更易发现,且更多见于罗得西亚锥虫病。

全身系统症状期:病人可出现发热、头痛、关节痛和周身不适,脾大和淋巴结肿大是该期的主要特征。可有充血性心力衰竭和心电图改变,以及腹水、肺水肿和渗出性心包炎等;内分泌系统受累可表现为甲状腺功能紊乱;出现闭经或阳痿;肾上腺功能紊乱,血浆皮质醇和催乳素分泌的生理节律改变。患者可呈肥胖面容,伴有腹泻、食欲减退以及皮肤瘙痒、贫血等症状。

中枢神经系统受累期:病情若进一步发展,可迅速侵犯中枢神经系统,出现从攻击性行为到嗜睡状态的各种行为改变,以至于发展为完全嗜睡。病程不同阶段可呈失眠/嗜睡,伴精神紊乱。可有发音含糊,举止迟钝,肌肉震颤、步态不稳等症状;在病程晚期昏迷和淡漠是突出症状,可并发各种感染。罗德西亚锥虫病患者中枢神经系统受累及的症状出现较早,病情迅速恶化,常在数周至数月内死亡,故病程的区分常不确切;冈比亚锥虫病患者随病程进展逐渐衰竭,因中枢神经系统受累、循环衰竭或并发症而死亡。

诊断及鉴别

本病临床症状无特异性,首先应考虑是否有流行区居住史或非洲旅游史,再结合实验室检查确诊,诊断中枢神经系统是否受侵犯需做腰穿。实验室检查方法有:

  1. 病原学检查:在病程早期血液和其他体液中虫体数量较少,检测困难,常需应用多标本和浓集技术进行病原检查,罗德西亚锥虫感染初期可用细小血管造影显示。薄血膜和厚血膜姬姆萨染色检查法仍是非洲锥虫病较好的诊断技术。每日重复检测可提高检出率,如果疑似患者未能从血中检获锥虫,可用颈部淋巴结穿刺抽吸法制作湿片镜检以证实诊断。
  2. 免疫学检查:患者血清冷凝集素试验常阳性,补体结合试验、间接荧光抗体试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验等都有助于诊断。
  3. 其他检测:基于DNA杂交试验的分子探针已成功应用于流行病学研究,但迄今DNA探针和PCR技术还未成为常规诊断方法。此外可有贫血及血小板减少,Coombs试验呈阳性,血沉增快等,累及脑部时脑脊液中可有脑脊液细胞数中度增高,总蛋白增高。

本病缺乏足可借以建立诊断的特征性临床表现,在原虫血症期应与淋巴瘤、霍奇金病、传染性单核细胞增多症、结核病等相鉴别,中枢神经系统受累期应与各种脑膜炎或脑膜脑炎及神经梅毒相鉴别。

预防及治疗

预防:在流行区要彻底治疗病人以消灭传染源,用药物喷洒住房、畜舍以杀灭舌蝇等中间宿主。

治疗:舒拉明钠(suramin sodium)是治疗本病应用最广泛的药物,该药不能通过血脑屏障,因而用于病程早中期中枢神经系统受累之前,用法为20mg/kg,最大剂量1g,溶于10mL注射用水中静脉注射,在1、3、7、14、21天各注射1次;首次用药时先注射100mg,若无异常反应再注入余量。喷他脒也有较好的效果,但也不能通过血脑屏障,仅用于清除血液中的原虫。硫砷密胺可通过血脑屏障,中枢神经系统受累时可以选用,也可用乙胺嘧啶或伯氨喹等药,用药时常需加用糖皮质激素以减轻不良反应。

美洲锥虫病

美洲锥虫病(American Trypanosomiasis)又称恰加斯病(Chagas disease),是由克氏锥虫(Trypanosoma cruzi)引起,通过吸血昆虫锥蝽(Triatoma)传播。其发病率和年龄、性别、种族无关。本病流行于中、南美洲一些热带国家的农村地区。

病因及发病机制

锥蝽属昆虫,特别是骚扰锥蝽、长红锥蝽及二分锥蝽是本病的主要传播媒介。锥蝽主要通过叮咬受染宿主而获得感染,锥虫进入其体内后,通过二分裂方式繁殖,在3~4周内转变成有感染性的后循环型,并随粪便排出体外。当锥蝽在夜间叮咬人体的皮肤黏膜交界处时,边叮咬边排泄粪便。人熟睡时无意中将粪便擦入伤口即被感染,也可以通过口腔、鼻腔黏膜或眼结膜而侵入,食入被污染的食物、输血、器官移植、经胎盘或经哺乳均可致感染。

一旦感染了后循环期锥虫,组织反应非常迅速,细胞浸润可导致皮下水肿。随后感染快速播散至淋巴系统,局部淋巴结由于充满了浸润的淋巴细胞和血浆而肿大,也可有肝脾大。锥虫很快侵入单核吞噬细胞系统并以类似于利什曼原虫的繁殖方式分裂、增殖。然后又以锥虫的形式返回肠道和血液中,再次侵入不同组织和器官,如此重复循环。最典型的侵犯部位是脾巨噬细胞、肝库普弗细胞和横纹肌,在心脏,机体对未破裂的假包囊无炎性反应,而对破裂者则可产生剧烈的炎症反应,导致严重后果。

症状表现

美洲锥虫病的临床经过大致可分为四期:

  1. 潜伏期:锥虫经皮肤黏膜侵入者,潜伏期可短至7~14天,经输血感染者可长达数月。
  2. 急性期:80%的病例侵入部位在结膜,表现为单侧性眼结膜炎、眼睑水肿、结节和溃疡等,称Roman征。通过皮肤侵入者可引起“皮肤腺体综合征”或“恰加肿”,这种情况较少见,表现为局部皮肤出现结节、多形红斑样皮疹或血管性水肿。急性期的一般临床表现可有中等发热到高热、肝脾大、全身淋巴结肿大,颜面部或全身水肿,皮疹、呕吐,腹泻及厌食。可因急性心肌炎致死。脑膜脑炎主要见于婴幼儿,预后极差。急性期症状若出现,常在2个月后消失。
  3. 隐匿期:经过急性期的患者进入隐匿期,此期患者无临床症状、体征,但体内仍有原虫存活。
  4. 慢性期:原虫感染10~20年后,约30%的患者发展为慢性期,慢性期以心脏病变最为常见,可有心律失常、心悸、胸痛、水肿、眩晕、晕厥及呼吸困难等。与其他原因引起的心脏病相比,恰加斯病心脏病的临床进程极差,预后凶险。慢性期最常见的消化道累及部位是食管和结肠,因蠕动减少,食物反流淤积,患者吞咽困难并出现严重便秘,致食管和结肠进行性扩张,形成巨食管和(或)巨结肠症。

诊断及鉴别

对曾居住拉丁美洲或曾前往旅游的疑似患者,应详细询问有无暴露于锥蝽叮咬史,输血史或其他可能的感染来源。急性期可通过不染色外周血湿涂片直接镜检或原血膜姬姆萨染色或浓集法检查锥鞭毛体,淋巴结活组织检查、血液培养、动物接种及所谓的Brumpt异种接种方法确诊。在亚急性期和慢性期,实验室检查很重要,尤其是用培养的克氏锥虫的抗原做补体结合试验更有帮助。

本病应与疥疮、结核、梅毒、淋巴瘤及传染性单核细胞增多症等病相鉴别。

预防及治疗

预防:改善居住环境,去除棕榈叶屋顶,用狄氏剂和β-666消灭昆虫。积极治疗患者可打破疾病的自然循环周期。

治疗:主要治疗药物为硝呋替莫和苄硝唑(benznidazole,rochagan),硝呋替莫剂量为8~10mg/(kg·d),分3次口服,疗程90天,儿童用法为15~20mg/(kg·d),分4次口服。苄硝唑口服剂量5~7mg/(kg·d),分2次口服,儿童为10mg/(kg·d)疗程60天。两种药物都可出现厌食、体重下降、头痛和眩晕、胃肠刺激;偶尔还会出现外周神经症状;罕见的不良反应是剥脱性皮炎。最近别嘌醇也用于治疗此病

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