丝虫病:病因、症状、诊断治疗参考

丝虫病是由丝虫(filaria)成虫寄生于人体淋巴系统而引起的一种广泛传播的寄生虫病。本病流行于东亚、南亚、非洲、印度、日本、萨摩亚群岛、圭亚那、海地、巴西和中国台湾,也见于西印度群岛和哥斯达黎加。班氏丝虫主要见于东亚、南亚地区,在我国主要分布于黄河以南各省及黄淮流域的广大平原;而马来丝虫主要见于马来西亚、斯里兰卡、印度尼西亚、韩国;在我国主要分布于南方的山区,长江流域的平原、丘陵等地;帝纹丝虫仅见于东印度尼西亚群岛。全世界感染者估计超过10亿。

病因及发病机制

病原体有班氏丝虫(Wuchereria bancrofti)马来丝虫(Brugia malayi)和帝纹丝虫(Brugia timori)等。成虫主要寄居于人体淋巴管及淋巴结。班氏丝虫分夜现周期型、白昼亚周期型和夜现亚周期型三种,夜现周期型的微丝蚴于黄昏时开始出现于外周血液,晚10点至翌日凌晨2点达高峰,以后减少,至天明后消失,在我国以此型为主。以多种库蚊及按蚊为传播媒介。在我国流行的马来丝虫也以夜现周期型为主,以按蚊和曼蚊属的一些蚊种为传播媒介。成虫系乳白色细长线状圆虫,雌雄虫常缠绕在一起,其幼虫称微丝蚴,由雌虫子宫内虫卵发育而成。微丝蚴由母体逸出后通过淋巴管进入血流,夜间在人体外周血中出现,白天多聚集在肺毛细血管内。当蚊虫叮刺人血时,将微丝蚴吸入蚊胃,在蚊体内经10~14天发育为活跃的感染期幼虫,多位于蚊的下唇。当蚊再次刺吸入血时,感染期幼虫进入人体伤口附近淋巴管,再移行至大淋巴管或淋巴结内,发育为成虫。雌雄成虫交配后,雌虫产出微丝蚴,随淋巴液经胸导管进入血液循环。成虫寿命10~15年,最长可达40年。

淋巴寄生性丝虫病的主要病变是由成虫导致的淋巴系统损害,血液中的微丝蚴即使数目很多,一般也不引起严重的临床症状,偶尔在脾脏或淋巴结内死亡时可产生全身过敏反应。成虫在淋巴管内寄生时所产生的刺激引起淋巴管扩张、管壁内皮细胞增生及炎细胞浸润,淋巴管周围组织也有炎症反应,在淋巴结内可形成炎症性的肉芽肿。从而造成淋巴循环阻塞,阻塞部位以下因压力增高造成淋巴管扩张及破裂,使淋巴液外溢引起淋巴水肿,进一步导致皮肤及皮下组织肿胀、增生及肥大畸形。

症状特征

本病多见于青壮年,以男性多见。早期往往无任何自觉症状,仅为带虫者,这一时期称为潜伏期,约10~12个月。这种无症状的病人末梢血中含有大量的微丝蚴,是重要的传染源。少数患者此期内可出现荨麻疹、短时发热、血中嗜酸性粒细胞增多或轻度腹股沟淋巴结肿大等症状。由于两种丝虫寄生的部位不同,临床症状有所差异。班氏丝虫多寄生在深部的淋巴管及淋巴结中,以腹腔、盆腔、腹膜后组织、肾盂、附睾、精索等部位多见。马来丝虫主要寄生于四肢浅部淋巴系统,以下肢多见。丝虫病的临床表现可分为早期症状和晚期症状两大类。

早期症状

主要由成虫及微丝蚴的代谢产物引起的全身和局部变态反应及炎症反应,常见的症状有:

  1. 淋巴管炎、淋巴结炎 多见于下肢的一侧或两侧,常呈周期性发作,发作时有畏寒、发热、头痛、关节痛及肌肉酸痛等症状,腹股沟或股部淋巴结肿大,先出现淋巴结炎,随后出现淋巴管炎,呈离心性发展,称为离心性淋巴管炎。此点可区别于细菌感染引起的向心性淋巴管炎。淋巴结炎常见于腹股沟、股部,腋窝,肘部淋巴结受侵较少,表现为淋巴结肿大、疼痛并有压痛,持续数天后可自行消失,也可形成脓肿。
  2. 精索炎、附睾炎或睾丸炎 由成虫寄生在阴囊内的淋巴管引起,出现睾丸及附睾肿大、精索结节状肿块等,常有疼痛和压痛,一般3~5天内消退,不久又复发。
  3. 丹毒样皮炎 多发生于小腿下段内侧,局部皮肤红肿,紧张发亮,有压痛及灼热感,症状类似丹毒,但全身症状较丹毒为轻。
  4. 丝虫热 由于班氏丝虫成虫常寄生于深部淋巴系统,故表现为畏寒、发热,而无明显局部体征,偶可有腹部深压痛,症状持续3天自退,但可反复发作,又称“丝虫热”。

晚期症状

经过长期的反复发作及不断再感染,出现一些阻塞性的慢性炎症,表现为皮肤水肿、肥厚、纤维化。淋巴管阻塞形成的淋巴水肿和象皮肿是晚期丝虫病的主要特征。好发部位依次为下肢、外生殖器和乳房。淋巴水肿为皮下淋巴积液的泛称,局部肿胀,皮肤紧张,压之有凹陷,有坚实感。下肢象皮肿可发生于单侧或双侧,患肢肿大,皮肤干燥、肥厚、汗毛脱落,肤色加深变暗,病情进一步发展可出现瘤状隆起和结节以及疣状增生,肿大处出现深沟褶皱,外观畸形。下肢象皮肿继发感染可出现急性淋巴结炎、淋巴管炎。外生殖器象皮肿多见于男性,女性较少。严重的阴囊象皮肿皮肤粗糙,有疣状赘生物,阴茎受累呈巨大屈曲畸形状。精索淋巴管发生阻塞可致睾丸鞘膜积液,睾丸鞘膜积液是班氏丝虫病最常见的慢性体征,临床表现为阴囊肿大,不对称,皮肤紧张,表面光滑,褶皱消失,无压痛,同侧睾丸不易触及。

淋巴管阻塞部位发生在主动脉前淋巴结或肠干淋巴管时,可出现乳糜尿。在我国一些班氏丝虫病流行区已报道乳房丝虫性结节数百例,患者多为女性,以30~49岁为最多,结节多为单侧单发,生长缓慢,约蚕豆大小,境界清楚,无触痛或有轻压痛,急性期皮肤微红,少数可出现橘皮样变。病理学检查可在结节中找到丝虫成虫。此外,眼部丝虫病,丝虫肾损害,丝虫病引起的胸腹腔乳糜积液、乳糜腹泻、乳糜血痰、心包炎、多发性关节炎、肝脓肿等亦时有报道。

丝虫性嗜酸性粒细胞增多症

此症是潜隐性丝虫病的典型例子,又称热带性肺嗜酸性粒细胞增多症,其临床特征为夜间阵咳和哮喘,血嗜酸性粒细胞显著增高,绝对值可达(2~4)×109/L或更高,血清IgE及抗丝虫IgG、IgE抗体滴度升高,X线胸片正常或有散在阴影,血检微丝蚴阴性,应用抗丝虫药物乙胺嗪可迅速控制症状。故认为与班氏或马来丝虫感染有关。此症多见于成人,男性多于女性,主要分布在东南亚、非洲、西印度群岛及南美洲,我国亦有近30例丝虫性嗜酸性粒细胞增多症的报道。

诊断及鉴别

组织病理:在淋巴管内对病原虫的主要反应是淋巴管内膜炎(endolymhangiitis)伴或不伴淋巴管周围炎(perilymphangiitis),虫体死亡可引起上皮样细胞肉芽肿,常导致淋巴管阻塞,后者又引起更加严重的淋巴管扩张及象皮肿。象皮肿区皮肤及皮下组织明显增厚及纤维化,血管和淋巴管扩张,基质增多,真皮乳头增大,汗腺萎缩或完全消失。

曾在流行区居住,有反复发作的淋巴结炎、离心性淋巴管炎、象皮肿、乳糜尿、精索炎等表现者,可考虑丝虫病的可能。实验室检查包括:

微丝蚴检查:在晚9时开始采血,凌晨2时前结束,自指尖或耳垂取血120μL(即6大滴双片法),涂片检查。乳糜尿或淋巴积液,离心后取沉渣涂片检查。如找到微丝蚴,即可确诊,但阴性亦不能除外诊断。免疫学方法检测丝虫特异性抗体或抗原,特异性和敏感性较好。

荧光试验、丝虫补体结合试验等亦有助于诊断。急性期应与细菌性淋巴结炎及象皮肿鉴别,慢性期应与其他丝虫感染相鉴别。

预防及治疗

预防:对流行区居民反复进行普查、普治,以控制传染源,在高度流行区可进行乙胺嗪全民服药或乙胺嗪药盐全民防治的办法。此外防蚊、灭蚊也是很重要的预防措施。

治疗:包括病原治疗和对症治疗。

  1. 病原治疗:乙胺嗪是治疗淋巴丝虫病的首选药物,此药吸收迅速、排泄快、毒性低,偶可引起恶心、呕吐、头痛、失眠等,对成虫和微丝蚴均有杀灭作用。剂量:成人一般为每次100~200mg,每天3次。连服7~8天,此外,每周或每月一次服200~300mg,效果亦好。呋喃嘧酮对成虫及微丝蚴具有明显的杀灭作用,剂量为每天20~25mg/kg,连服7~10天为一疗程。世界卫生组织(1999年)推荐的群体防治淋巴丝虫病的方案为①阿苯达唑600mg加伊维菌素400μg/kg或加乙胺嗪6mg/kg(乙胺嗪不可用于撒哈拉以南非洲兼有盘尾丝虫病和(或)罗阿丝虫病流行的地区),每年1次,连续5~6年;②0.2%~0.4%药盐防治1~2年。
  2. 对症治疗:急性淋巴管炎、淋巴结炎、附睾炎等,口服解热镇痛药或泼尼松可使症状缓解。有继发细菌感染时应用抗生素。乳糜尿发作时应卧床休息,减少脂肪类食物,多饮水,1%~2%硝酸银溶液肾盂灌注有一定疗效,长期不愈可施行肾蒂淋巴管结扎术或淋巴管静脉吻合术。鞘膜积液及淋巴阴囊、阴囊象皮肿可通过手术获得改善。对下肢象皮肿,轻者可用弹性绷带,以增加局部淋巴及静脉回流,晚期严重者可酌行物理疗法或外科手术切除部分肥厚的皮下组织。

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