淋巴水肿:病因、症状、诊断治疗参考

淋巴水肿是指淋巴排泄量不足(淋巴引流障碍和不足),引起富含蛋白的组织问液积聚,致软组织肿胀,而产生的水肿性疾病。

病因及发病机制

淋巴水肿病因复杂,它可为原发性、继发性、功能不良或与肿瘤等相关。

淋巴通道固有异常引起的淋巴水肿称原发性淋巴水肿,根据发病年龄又分为先天型(指出生时或生后不久发病者)、早发型(指35岁以前发病者)和迟发型(指35岁以后发病者)。1950年有根据淋巴管造影将其分为发育不全性(未形成淋巴管通路)、再生不良性(淋巴管较正常细、少)和增生性(淋巴管增多,增大)。本节分类如下:

遗传性淋巴水肿

  1. 农内-米尔罗伊-梅热综合征(Nonne-Milroy-Meige syndrome)又称原发性先天性淋巴水肿、遗传性淋巴水肿Ⅰ型,1892年由Milroy报道,常染色体显性遗传,基因在染色体5q35.3上,定位于血管内皮生长因子受体-3(VEGER-3)位点,出生时发病,淋巴水肿位于膝以下,坚硬而无凹陷。
  2. 双行(排)睫毛淋巴水肿综合征(distichiasis-lymphoedema syndrome)为常染色体显性遗传病,基因位于染色体16q24.3,Fo xC2突变,双列睫毛、下肢淋巴水肿迟至50岁以上出现,见淋巴反流,下肢淋巴管数量增加,伴上睑下垂,先天性心脏缺陷和静脉曲张。
  3. 色素失禁(incontinentia pigmenti)存活的女性很少有淋巴水肿,有报道男孩发病,出生后几周下肢淋巴水肿,伴少汗性外胚层发育不良,免疫缺陷,反复感染,皮肤毛细血管瘤,淋巴管闪烁造影显示淋巴管严重阻塞,MRI见淋巴管瘤性畸形。
  4. Meige病 又称早发型Kinmonth淋巴水肿,遗传性淋巴水肿Ⅱ型,1898年由Meige报道,主要发生于青年女性,两下肢轻度肿胀,淋巴管造影远端淋巴管减少。
  5. 特纳综合征(Turner syndrome)缺少一个X染色体,存活儿童有颈蹼和周围水肿,水肿随年龄增大而消失;亦有相反者,晚年仍存在水肿。
  6. 努南综合征(Noonan syndrome)即多发性先天性异常综合征,淋巴水肿常于出生时即存在,但从胎儿期至成人均可发病,患者身材矮小,眼睑下垂,耳和后发线低位,颈蹼、先天性心脏异常(如肺动脉瓣狭窄)。
  7. Hennekam淋巴管扩张-淋巴水肿综合征(Hennekam's lymphagiectasia-lymphoedema syndrome)常染色体隐性遗传,从出生到12岁之间发病,肠部淋巴管扩张,引起低蛋白血症、低γ球蛋白血症和淋巴细胞减少,伴面、四肢、生殖器部位严重淋巴水肿,智力发育迟缓、扁平脸、扁鼻梁,内眦赘皮,眼距过宽,小耳和牙齿异常。
  8. Aagenaes综合征 亦称胆汁淤积淋巴水肿综合征,因淋巴管再生不良,学龄儿童发生小腿水肿,并呈进行性发展,出生时有黄疸,并在一生中反复发生。
  9. 变形综合征(proteus syndrome)有人提出胚胎系P10突变,有淋巴管瘤样肿胀,其特征是身体任何一部位不对称肥大、巨指(趾)、掌蹠软组织呈多皱或脑回状肥大、疣状表皮痣、血管瘤。
  10. 小头淋巴水肿-脉络膜视网膜发育不良 常染色体显性遗传。
  11. 弓形足和淋巴水肿(pescavus and lymphoedema)淋巴管造影显示小腿淋巴管发育不全。
  12. 黄甲综合征(yellow nail syndromc)是否为遗传性尚未确定,但有报道呈家族性小腿淋巴管原发性发育不全。
  13. 其他 属先天性而非遗传性疾病有羊膜索、Maffuci综合征和Klippel-Trenaunay综合征等。

继发性淋巴水肿

这是由于淋巴系统以外的因素引起明确的病理过程,随后引起淋巴通路阻塞或管腔闭塞而产生的淋巴水肿,往往是多种因素共同作用的结果,它包括:

感染:感染引起淋巴管炎、淋巴管栓塞,使淋巴管腔闭合,淋巴引流通路进行性损伤而致病;复发性丹毒和蜂窝织炎也可损伤淋巴管引起淋巴水肿;淋巴管丝虫病的成虫强有力移动,直接冲击主干淋巴管的内皮细胞,间接破坏淋巴结结构,引起淋巴管扩张,伴管壁和瓣膜增厚,形成栓塞和淋巴管周围炎等引起淋巴水肿;其他有腹股沟淋巴结结核、腹股沟淋巴肉芽肿可引起下肢淋巴水肿,头虱可致耳垂水肿以及深部真菌感染等。

非感染性炎症:如酒渣鼻和寻常痤疮可进行性损伤淋巴引流通路而可引起面部淋巴水肿;手部皮炎致上肢水肿;足粉尘病性淋巴水肿是由赤足行走时硅尘微粒进入皮肤,经淋巴管吸收引起损伤而发病;胫前黏液性水肿有引流淋巴管功能和结构改变,真皮黏蛋白沉积损伤起始淋巴管功能,产生临床表现类似于淋巴水肿;类风湿关节炎、关节型银屑病患者上肢可有淋巴水肿,但有报道淋巴引流损伤仅见于伴有淋巴水肿的患者,单纯性关节炎并不直接损伤淋巴管引流;其他还有Crohn病、肉样瘤、口面肉芽肿病、脂膜炎、特发性腹膜后纤维变性等。

创伤:由于手术或意外创伤、放疗后组织淋巴管不能满意地再生和再通,可致淋巴水肿,其他有手术切除腋和腹股沟淋巴结、淋巴结放疗、静脉曲张术后、反复应用止血带、静脉内药物滥用等。

静脉性疾病:静脉功能不全、静脉高压、毛细血管滤出量超越淋巴管引流负荷;主干静脉栓塞、深静脉功能不全后长期静脉高压,可损伤下肢皮肤和皮下组织小的起始淋巴管和前集合淋巴管,引起淋巴水肿。

恶性肿瘤:嗜淋巴性肿瘤如恶性汗孔癌、Kaposi's肉瘤和晚期肿瘤,由于静脉梗阻、低蛋白血症、手术、放疗、复发性肿瘤直接浸润淋巴集合引流通路,产生淋巴水肿,淋巴水肿可先于Kaposis肉瘤数年,支持Kaposis肉瘤起源于淋巴管内皮细胞的观点。

淋巴管功能异常:淋巴管引流需要由运动或锻炼产生局部组织压的周期性改变,致起始淋巴管输送,而静止不动时,淋巴管引流极少,可产生功能性淋巴水肿。

临床症状

原发性淋巴水肿

其中先天型占10%,早发型占80%,晚发型占10%,各种原因的原发性淋巴水肿其发病年龄、家族史、发病部位和合并其他异常有差异,其临床类型有:

先天性淋巴水肿,出生时即出现,两手明显肿胀

先天性淋巴水肿,出生时即出现,两手明显肿胀

  1. 远端淋巴管再生不良,本型最常见,远端淋巴管缺乏,占原发性淋巴水肿的80%,大多为女性,青春期发病,为足部和踝部轻度水肿,肿胀不对称,发展缓慢,很少发展至膝上,且症状轻。
  2. 近端淋巴管阻塞是由于髂、腹股沟淋巴结纤维化和近端淋巴管管腔闭合,80%的病例为单侧,常累及整个肢体,病情发展迅速。
  3. 双侧整个肢体肿胀,淋巴反流是由于重力和严重瓣膜功能不全所致,并导致集合淋巴管高度扩张,同时存在乳糜反流。

淋巴水肿好发于下肢、臂、生殖器部位和面部,开始仅为凹陷性水肿,皮色正常,抬高肢体症状可减轻或完全消退,病变范围和程度呈进行性发展,随着发生纤维化,肢体变硬,压之无凹陷,表面角化过度,并有色素沉着和疣状改变,亦可发生皲裂,若继发淋巴管炎或蜂窝织炎,则局部出现炎症,并可有全身症状,病情也可进一步恶化。本病症状的轻重与局部静脉情况和有无继发感染有关,可伴血管瘤、淋巴管瘤和其他先天发育异常。

继发性淋巴水肿

发病年龄随基础疾病的不同而不同,除累及下肢、上臂、生殖器和面部外,亦可发生于残肢、下垂的腹部等处,患者常有感染、手术、肿瘤、放疗或其他皮肤病病史和体征,因组织间液除含水分外,还有细胞、蛋白、脂质和碎屑,故水肿有充实感,不易按压出凹陷,除非是疾病的早期或存在静脉高压和毛细血管滤出增加,否则对抬高患肢和利尿剂无反应。

早期水肿呈间歇性,晚期为持续性,下肢淋巴水肿因热损伤而呈网状型改变,远端淋巴管损伤,水肿位于踝部,近端则首先位于大腿,随后向远端发展,早期常无疼痛,但可有不适紧张感。慢性病例有疼痛,需服止痛剂。

严重病例可有淋巴液漏出,称淋巴溢(lymphorrhea)。随着病情缓慢发展,皮肤出现肥厚,角化过度,褶皱明显,因真皮上部淋巴管扩张,伴机化和纤维组织增生,产生乳头瘤样改变,称淋巴淤滞性疣病(lymphostaticverrucosis),或淋巴水肿性角皮症、苔状足(mossy foot),组织纤维化明显,压之无凹陷,最终发展成象皮肿。第二趾因机化和纤维增生,趾根部不能被捏挟起皱襞,称Kaposis-Stemmer征。由于肢体畸形,患者心理可不健康。

继发性淋巴水肿症状:大阴唇、阴帝明显肿胀

图:继发性淋巴水肿,双侧大阴唇、阴蒂明显肿胀,较正常外形增大4~5倍,阴蒂肿大似圆柱形,大阴唇上散在多数针尖大至绿豆大淡褐色圆形丘疹,坚实不融合。整个阴唇似橘皮样外观,少数丘疹挤压时有少许略微浑浊的褐色液体流出

淋巴水肿可并发肢体肿胀,肢体有不适和沉重感,活动受限,功能受损,皮肤增厚引起假性硬皮病(pseudoscleroderma)样改变,影响小关节活动和引起关节病变。

淋巴水肿后免疫监护发生障碍,易继发细菌感染,如溶血性链球菌感染,引起复发性丹毒和蜂窝织炎,出现发热、寒颤、头痛和呕吐,局部发红和疼痛,感染又进一步损伤淋巴引流,加重淋巴水肿,造成恶性循环。因趾部肿胀,趾间皮肤浸渍、局部免疫缺陷,可发生真菌感染,如足癣,曾报道1例并发隐球菌感染。

慢性淋巴水肿偶尔并发肿瘤,最明确的是淋巴管肉瘤,如发生在乳房切除后的淋巴水肿区则称斯图瓦特-特里夫斯综合征(Stewart-Treves syndrome),可发生于任何原因的淋巴水肿。其他肿瘤有基底细胞癌、鳞状细胞癌、淋巴瘤、恶性黑素瘤、恶性纤维组织细胞瘤、Kaposi肉瘤等。

一些皮肤病亦好发于淋巴水肿区域,如黄色瘤、不典型类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、不典型嗜中性皮肤病、重型坏死性筋膜炎。

组织病理

早期在真皮网状层和皮下组织有较多淋巴液积聚,真皮淋巴管先天缺乏(遗传性)或破坏(如丹毒后),胶原纤维肿胀、分离,以后表皮增厚,角化过度,乳头瘤样增生,棘层增生,基底膜增厚,真皮上部血管增生,胶原纤维增加,弹性纤维消失,血管及淋巴管周围有肥大细胞、巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润,红细胞外渗,大量纤维蛋白沉积。电子显微镜下淋巴管基底板增厚,结缔组织微纤维增加,成纤维细胞和结缔组织基质透明变性。继发性淋巴水肿早期即有炎细胞浸润,晚期疣状增生和组织纤维化。

诊断及鉴别

有特征性皮肤改变的明显淋巴水肿,诊断无困难,轻型病例有时难以确认,慢性非炎症性、不对称性肢体水肿应疑及淋巴水肿,可作淋巴管闪烁造影来帮助诊断。

淋巴管闪烁造影可定量分析淋巴引流,并可区别水肿原因。MRI和CT显示皮下组织内有蜂窝状改变,前者更能作出与其他水肿的区别。X线对比淋巴管造影也有助于诊断,能发现淋巴管阻塞和淋巴反流。

心、肾疾病,低蛋白血症,钙通道阻滞剂性水肿,常为两侧性,可将其排除在外。

脂肪水肿(lipoedema)即脂肪沉积(lipodosis)或脂肪代谢障碍(lipodystrophy)常易误诊为淋巴水肿,本病为小腿、大腿和髋部非凹陷性“脂肪”肿胀,常于青春期或青春期后发病,好发于女性,位于小腿,两侧对称,足部不受累,在踝部成倒肩样外观,有触痛,易挫伤,抬高肢体无改变,除非在晚期发生所谓脂肪水肿-淋巴水肿综合征(lipoedema-lymphoedema syndrome),一般小腿淋巴引流正常。其他还应与神经纤维瘤性象皮病(elephantiasis neurofibromatosa)等鉴别。

预防及治疗

调动病人对治疗的积极性和依从性,控制体重,防止外伤和感染,执行能改善淋巴引流和控制毛细血管滤过的所有措施,控制疾病复发和进展,提高生活质量。

继发性者应查明病因,给予相应治疗,如驱丝虫、抗结核、抗感染、清除肿瘤病灶等。

原发性淋巴水肿早期可应用弹力袜和绷带,充气绷带、可膨胀的靴、护腿和套筒可使淋巴向肢体根部流动;适当按摩和运动(但应避免增加毛细血管滤出而加重病情);抬高患肢虽不能改善淋巴引流,但可降低静脉压,从而减轻水肿。

磁波热疗可活化巨噬细胞,清除大分子物质,减少纤维增生,刺激胶原酶,改变组织黏性和坚硬度。

外科手术有切除局部过多组织、分流术和肢体淋巴管移植术等。

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