自身免疫性多内分泌腺综合征(APGS)

自身免疫性多内分泌腺综合征(Autoimmune Polyglandular Syndrome)简称APGS,又称自身免疫性多腺综合征(polyglandular autoimmune syndrome,PGAS)。系由免疫功能异常引起两个或更多个内分泌腺病变以及其他(非内分泌腺的)免疫性疾病的一种综合征,即在同一患者可共存多个自身免疫性内分泌腺病,如肾上腺、甲状腺、甲状旁腺、卵巢、睾丸和腺垂体等病变。此外,还具有非内分泌腺的其他表现,如恶性贫血、慢性黏膜皮肤念珠菌病和白癜风等。

病因及发病机制

不十分清楚。APGS-1型属常染色体隐性遗传,由位于染色体21q22.3上的AIRE基因发生R257X突变所致。大多数患者为纯合子,但也有复合杂合子(compound heterozygote)的报道。APGS-2型和3型常与HLA-DR3或DR4单倍体相关,为不完全外显常染色体显性遗传模式,属多基因遗传。

APGS-2型是由于染色体6p21上的HLA区或2q33上的CTLA4缺陷引起。

临床症状

本病分为四型。

APGS-1型:又名自身免疫性多内分泌腺病-念珠菌病-外胚层营养不良(autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy,APECED)、黏膜皮肤念珠菌病-内分泌腺病综合征(mucocutaneous candidiasis-endocrinopathy syndrome)、多发性内分泌腺病综合征(multiple endocrinopathy syndrome)或Whitaker综合征(Whitaker syndrome)。常在儿童起病,主要病变有3种,即慢性黏膜皮肤念珠菌病、慢性甲状旁腺功能减退症和Addison病,若有两个病变即可诊断。慢性黏膜皮肤念珠菌病为首发病变,见于80%的患者,多发生在5岁前。最常受感染的部位是口腔、阴道和食管黏膜,其次为皮肤和皮肤附属器。治疗效果差,易复发。慢性甲状旁腺功能减退的发生率为80%~90%,常于10岁前发病。直接免疫荧光检测有40%的患者有抗甲状旁腺的自身抗体。

自身免疫性肾上腺功能不全发生于几乎所有患者,常在15岁前出现。主要症状有疲倦、不适、食欲不振、腹痛、肌痛、衰弱以及低血压、体重下降、皮肤黏膜色素沉着、青春期后的女性腋毛和阴毛脱落等。实验室检测有低血钠、高血钾、低血糖和嗜酸性粒细胞增多等。其他内分泌腺病变有促性腺激素分泌过多的性腺功能减退症(45%)、1型糖尿病(10%)、甲状腺功能低下、桥本甲状腺炎、垂体前叶炎等;约15%的患者有自身免疫性肝炎;皮肤病变有斑秃(25%)、白癜风(10%)、甲营养不良、牙釉质缺陷、获得性大疱表皮松解症等。

APGS-2型:又称施密特综合征(Schmidt syndrome)。发病率为(15~45)/100万,主要发生于成人,男女之比为2:1。本型特征是自身免疫性肾上腺炎(100%)伴自身免疫性甲状腺病(70%)和(或)1型糖尿病(50%)。其他病变有促性腺激素分泌过多的性腺功能减退症、脑垂体炎、重症肌无力、慢性活动性肝炎、萎缩性胃炎和恶性贫血等,但很少发生。皮肤病变有白癜风(系抗黑素细胞抗体所致)和斑秃,发生率较APGS-1型低。无慢性黏膜皮肤念珠菌病。自身免疫性甲状腺病包括甲状腺肿的甲状腺功能减退症、萎缩性甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进的Grave病、静止的淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺功能正常的Grave眼病。1型糖尿病多为成人发作。

APGS-3型:是指自身免疫性甲状腺病与其他自身免疫性疾病并发。后者包括1型糖尿病、萎缩性胃炎、恶性贫血、促性腺激素分泌过多的性腺功能减退症、白癜风、斑秃和关节炎(如SLE、类风湿关节炎)。

APGS-4:定义为自身免疫性内分泌腺病合并其他自身免疫性疾病。

实验室检查:有多种自身抗体。

  1. 内分泌腺组织特异的抗体 如抗P450c21抗体、抗P450c17抗体、抗P450SCC抗体、抗胰岛细胞抗体、抗胰岛素抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化酶抗体、抗甲状旁腺细胞膜钙受体抗体、抗垂体前叶细胞抗体等。
  2. 非内分泌腺组织特异性抗体 如抗黑素细胞抗体、抗胃壁细胞抗体、抗肾基底膜抗体、抗P450抗体、抗网状蛋白抗体、抗肌内膜抗体、抗血小板抗体等。

诊断及鉴别

根据家族史、多个内分泌腺受累症状、相应内分泌腺特异性抗体的检出、非内分泌组织的自身免疫性疾病或慢性黏膜皮肤念珠菌病(APGS-1)等,可作出诊断。

鉴别诊断包括DiGeorge综合征(由腺体发育不全所致的甲状旁腺功能减退症和黏膜皮肤念珠菌病)、Kearns-Sayre综合征(甲状旁腺功能减退症、原发性性腺功能减退症、1型糖尿病和垂体功能减退症)、Wolfram综合征(先天性尿崩症和糖尿病)、先天性风疹(1型糖尿病和甲状腺功能减退症)等。

预防及治疗

若受累的内分泌腺功能低下时,可补充相应的适量激素作替代治疗,并通过血浆激素的测定及时调整剂量。但需注意糖皮质激素补充应先于甲状腺素,甲状腺素和胰岛素给予须从小剂量开始。对于自身免疫反应可给予免疫治疗。

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