库欣综合征(皮质醇增多症)

库欣综合征(Cushing Syndrome)又称皮质醇增多症(hypercortisolism),系由多种因素导致肾上腺皮质功能亢进,肾上腺皮质激素(主要是糖皮质激素)分泌过多而产生的一组症候群。其主要临床表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、紫红色萎缩纹、高血压、高血糖和骨质疏松等。

病因及发病机制

肾上腺分泌糖皮质激素、盐皮质激素和性激素类皮质激素等3种激素。本病主要是由于糖皮质激素分泌过多和活性增强引起机体代谢紊乱和多器官功能障碍。按病因分内源性和外源性。内源性病因中以库欣病(Cushing's disease)最为常见,约占70%,是因垂体瘤(主要是微腺瘤)或垂体-下丘脑功能紊乱使ACTH分泌过多而发病,故也称增生型皮质醇增多症。异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome),是由垂体-肾上腺外的肿瘤(如肺癌、胸腺癌等)产生类ACTH活性物质或类促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)活性物质,刺激肾上腺皮质增生,使其分泌过量的皮质醇所致。两病均能产生过量的ACTH,使肾上腺皮质增生、功能亢进,由此产生过多的皮质激素,故又称ACTH依赖型库欣综合征(ACTH-dependent types of Cushing's syndrome)。

ACTH非依赖型(约占20%)主要是指原发于肾上腺的肿瘤(如肾上腺癌和肾上腺腺瘤)、结节性肾上腺病等,它们能自主地分泌大量的皮质激素,而不受ACTH的控制,由于皮质激素的回馈性抑制,血浆中的ACTH减少甚至测不出。外源性系长期大量应用糖皮质激素所致的副反应。

临床症状

起病缓慢,病程长。糖皮质激素能使食欲增加,故常以肥胖开始。由于脂肪的重新分布而出现向心性肥胖,主要累及面、颈和躯干,使患者有一种特殊的体态。表现为面宽而圆形似满月(满月脸),项背部和锁骨上因脂肪堆积而隆起形成水牛背,再加上骨质疏松,脊柱后凸使水牛背外观更典型,腹部增大向前膨出形成球状腹,而四肢相对瘦细。约75%的患者有高血压,一半以上患者舒张压超过lOOmmHg,可伴有全身动脉硬化症。甲状腺和性腺功能减退,女性可有阴蒂肥大、月经减少、停经、不孕,男性可有性欲减退、体毛减少和睾丸变软。患者还可出现进行性衰弱、虚脱、四肢肌无力。少数患者有糖代谢障碍,出现糖尿病症状。多数患者有精神症状,轻者为情绪不稳定、易受刺激、焦虑、抑郁、欣快、失眠等,少数重症者可出现精神分裂症或忧郁症。

库欣综合征(皮质醇增多症)症状:面部肥胖、圆形,呈满月脸

面部肥胖、圆形,呈满月脸

本病常有皮肤改变。表皮和其下结缔组织萎缩导致皮肤变薄呈半透明状,面部皮肤潮红呈多血色状,常有多脂、多毛和痤疮样损害。约50%的患者有特征性淡紫红色条状萎缩纹,但40岁以上的患者较少发生,该纹较妊娠纹或因生长过快形成的萎缩纹更宽,主要位于腹部,亦可见于乳房、臀、髋部、大腿和腋部。色素沉着多见于异位ACTH综合征(系由于ACTH、β-LPH、N-P0MC分泌增多所致),在库欣病则较少发生,但约6%~10%的垂体库欣病患者可发生Addison病样色素沉着。因肾上腺雄性激素分泌增多,约80%的女性患者有多毛,最常发生在面部,亦见于腹部、乳房、胸和股上部等处,头发稀少(男型脱发),但男性化很少发生。皮肤干燥、脆弱,微小损伤易产生淤斑,破损后不易愈合,易合并细菌和真菌感染。

实验室检查

  1. 红细胞增多,血红蛋白升高,红细胞压积大于0.5,白细胞总数和中性粒细胞偏高,嗜酸性粒细胞计数减少,常低于50×106L,淋巴细胞多低于15%。
  2. 血糖升高,葡萄糖耐量试验减低。
  3. 患者血浆皮质醇水平升高,昼夜变化节律不明显或消失。库欣病和异位ACTH综合征的血清ACTH水平增高,ACTH非依赖型的血清ACTH水平下降或测不出。
  4. 24小时尿游离皮质醇测定因其能反映血中游离皮质醇的水平,且通常不受药物的干扰(但卡马西平除外,因该药能引起假性升高),故具有很高的敏感性(95%~100%)和特异性(94%~98%)。正常人游离皮质醇低于50μg/24h(<135nmol/24h)。
  5. 过夜地塞米松抑制试验,晚11时口服地塞米松1mg,次晨8时用荧光测量仪检测血浆中皮质醇,若低于10μg/100mL,则基本可排除库欣综合征。该试验敏感性是98%~100%,但特异性低,故仅用于快速筛选试验。
  6. Ⅹ线骨骼摄片示脊柱、颅骨、肋骨骨质疏松,重者脊柱呈鱼状畸形,肋骨可有病理性骨折。Ⅹ线肾周充气平片或CT检查可见肾上腺阴影增大,同侧肾脏受压下移。

诊断及鉴别

根据典型体态,高血压,女性少经或闭经,男性阳痿,葡萄糖耐量试验减低,骨质疏松等,再结合地塞米松抑制试验阳性和尿游离皮质醇升高,一般诊断不难。有时需与肥胖症鉴别。本病痤疮样损害的皮疹与痤疮相似,无粉刺和囊肿,据此可与痤疮鉴别。

预防及治疗

根据病因的不同选择不同的治疗方案。

库欣病:成人首选经蝶窦垂体腺瘤切除术,大腺瘤需开须手术。术后可发生暂时性肾上腺皮质功能不足,需短期用皮质激素替代治疗。其次是放疗,对儿童的疗效更好。第三可选择双侧肾上腺全切或次全切,全切后可发生Nelson综合征,次全切则易复发,故术后还需进行垂体放疗。放疗有深度Ⅹ线、60Co、质子束、90Y、198Au等。目前尚无特效药物,可选用赛庚啶,此药有抗5-羟色胺和抑制CRH释放的作用,使血浆ACTH水平下降,用法为24mg/d,疗程6个月以上,停药后复发;此外,还可选用氨鲁米特250mg,每日2次(抑制胆固醇转变成孕烯醇酮)、双氯苯二氯乙烷(即OP'DDD,该药对肾上腺皮质有破坏作用)、酮康唑(抑制类固醇激素合成)等,这些药均有较大副作用。

ACTH非依赖型:肾上腺腺瘤切除术有较好疗效,术后需用糖皮质激素治疗;肾上腺癌手术后需化疗,可首选OP'DDD,无效可选用美替拉酮0.2mg,每日2次。

异位ACTH综合征:若为良性肿瘤,手术切除可治愈;如为癌,则疗效差,可选择化疗,也可选用酮康唑、氨鲁米特等。

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