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No.24肾上腺疾病
焦点:

皮质醇增多症(库欣综合征)的实验室检查诊断依据

基础血皮质醇/尿游离皮质醇/血皮质醇节律诊断CS

血皮质醇和皮质醇节律

测定皮质醇浓度是确诊CS的简便方法。由于皮质醇呈脉冲式分泌,而且皮质醇极易受情绪、静脉穿刺是否顺利等因素影响,所以单次血皮质醇的测定对CS诊断价值有限。CS患者血皮质醇正常昼夜节律消失,表现为早晨血皮质醇正常或轻度升高,晚上入睡后1小时升高且与早晨水平相当,故血皮质醇昼夜节律消失的诊断价值较单次皮质醇测定价值大。研究表明,CS患者午夜0:00入睡状态的血皮质醇浓度明显升高,波动范围为510nmol/L±230nmol/L(18.2μg/dl±8.2μg/dl),确诊CS的敏感性、特异性与UFC测定相当,略高于小剂量DXM抑制试验。但要注意避免以下几种情况:①住院患者应在入院后48小时或以后再采血;②采血前不要通知患者,以防患者等待采血而未入睡,如午夜采血时患者未入睡,则此结果不具说服力;③心衰、感染等应激状态引起皮质醇浓度升高;④外源性糖皮质激素引起的类CS患者血皮质醇不升高。

正常人的血总皮质醇以上午最高,午夜最低,男女无显著性差异。在应激情况下,血浆皮质醇可比正常高2~4倍。CS时,不但血浆总皮质醇增高,而且正常昼夜节律紊乱(夜间水平亦较高)。肾上腺皮质腺瘤时,24小时内总皮质醇浓度波动范围极小。血游离皮质醇一般与血总皮质醇平行,但在血CBG下降或大手术后(尤其是心脏手术后),血游离皮质醇可显著升高。盲人的皮质醇节律及褪黑素节律与正常人有别,不应视为异常。正常人24小时血浆皮质醇浓度曲线可有多种类型和一定差异。晨间峰值的时间可不一致,但入睡后的皮质醇均明显降低。

唾液皮质醇

唾液皮质醇浓度与血游离皮质醇平行,故测定午夜0:00(谷)和早上8:00(峰)唾液中皮质醇浓度可用于CS的诊断。午夜唾液皮质醇浓度增高,结合24小时UFC排泄增加,其诊断CS敏感性可达100%。由于其诊断敏感性高及收集标本的无创性,在儿童和青少年CS诊断中应用较广。午夜唾液皮质醇超过7.5nmol/L(0.27μg/dl),清晨睡醒时超过27.6nmol/L(1.0μg/dl)即可诊断为CS。有些ACTH瘤呈间断或周期性分泌特点(周期性CS),血皮质醇呈间歇性升高。如患者出现周期性焦虑与抑郁症,虽然伴有CS的症状和体征,血、唾液、尿皮质醇可能不高。此时,需要更仔细地询问病史,并长期门诊随诊,反复多次测定唾液皮质醇或24小时 UFC帮助确诊。

尿游离皮质醇

24小时尿游离皮质醇(UFC)测定被广泛用于CS的筛查。正常情况下,约10%的皮质醇处于非结合状态。正常游离皮质醇可通过肾小球滤过,大部分在肾小管被重吸收,而通过肾脏的排泄量较恒定。当血中过量皮质醇使循环皮质醇结合蛋白处于饱和状态时,尿游离皮质醇排泄量增加。CS的筛选试验首推24小时尿游离皮质醇测定、过夜1mg地塞米松抑制试验和午夜唾液皮质醇测定。24小时 UFC正常上限波动范围为220~330nmol/24h (80~120μg/24h)。当排泄量超过304nmol/24h(110μg/24h)即可判断为升高。可通过测定尿肌酐排泄率来判断标本是否收集完全,排除假阴性结果。一般留2~3次24小时尿测UFC以增加诊断敏感性。如果多次UFC正常,则CS的诊断难以成立。但是,要注意患者肾功能情况,Issa等报道1例重度肾功能受损患者,肌酐清除率为21ml/min,血、唾液皮质醇浓度升高,且不能被DXM抑制,24小时 UFC多次检测不到,最后确诊为Cushing病。

此外,有些检测方法如RIA在测定24小时 UFC时与外源性糖皮质激素具有交叉反应,会影响测定结果。HPLC可将皮质醇与其他类固醇激素及其代谢产物分开,可用于皮质醇和可的松测定及内源性与外源性糖皮质激素过多的鉴别。

血ACTH鉴别CRH/ACTH依赖性与非CRH/ACTH依赖性CS

确定高皮质醇血症后,再测定血清ACTH,必要时进行动态试验和影像检查,如果病因诊断仍不能确定,则进行双侧岩下窦插管采样,此为确定ACTH高分泌来源的最佳检查。检测血ACTH要注意以下几点:①用IRMA法测定ACTH、N-POMC、β-LPH、β-endorphin和皮质醇。②随机采血时间为6~9AM,于20分钟内采血2次(取平均值),并用EDTA抗凝。③采血后血标本立即置-20℃保存。血ACTH测定应使用敏感性和特异性均较高的双位点免疫放射法(two-site immunoradiometric assay)。

血ACTH和皮质醇同时升高

约50%的Cushing病患者血ACTH(上午9时)在正常范围内(2~12pmol/L,9~54pg/ ml);另50%呈轻至中度升高;异位CRH/ACTH者>20pmol/ L(>90pg/ml),30%的ACTH水平与Cushing病重叠,无法用血ACTH鉴别。研究发现,11PM~1AM时间段的ACTH和皮质醇水平最低,此时的ACTH测定较上午更有鉴别意义,如果ACTH>5 pmol/L(23pg/ml),而且血皮质醇也升高,一般可确定为CRH/ACTH依赖性CS,如ACTH的前体亦升高,则异位CRH/ACTH分泌综合征的可能性大。另一方面,在排除ACTH自然降解(溶血血浆或非低温血标本)等原因后,肾上腺皮质醇瘤引起的CS测不到血ACTH(<1pmol/L,4.5pg/ml)。

血皮质醇升高而ACTH正常或降低

轻度CS患者的临床表现往往模棱两可,血ACTH为正常低值或间常能测出,或仅表现为ACTH/皮质醇昼夜节律消失;或LDDST不被抑制,而HDDST可被抑制;或垂体和肾上腺均可见到结节性病变。其原因来自3个方面:①肾上腺一侧增生或腺瘤样病变;②单纯肾上腺皮质醇分泌细胞增生;③肾上腺微腺瘤或意外瘤。此时的鉴别诊断十分困难,必须根据多方面资料综合分析,才能得出正确诊断。

DXM抑制试验

当测定ACTH不能鉴别时,可进一步行大剂量DXM抑制试验(HDDST)或CRH兴奋试验鉴别CRH/ACTH依赖性CS与非CRH/ACTH依赖性CS。

其他检查协助CS诊断

尿17-OHCS和17-成酮类固醇

测定尿17-OHCS排泄量可以估计肾上腺皮质功能状态,排泄量超过55.2μmol/24h(20mg/24h)提示肾上腺皮质分泌功能升高,超过69μmol/24h(25mg/24h)更具诊断意义。由于影响其测定结果的因素很多,如尿量收集、饮食(如含色素水果、蔬菜等)及药物(甲丙氨酯、肾上腺皮质激素、睾酮、碘化物、磺胺类或氯丙嗪)等,当无尿肌酐排泄率校正时结果有较大误差。现一般用敏感性和特异性均较高的UFC替代。

尿17-成酮类固醇(17-KGS)的主要成分包括17-OHCS、皮五醇(cortols)和皮酮四醇(cotolones)。在体外,17,20-二羟皮质类固醇及孕三醇(pregnanetriol)可在过碘酸盐作用下氧化生成17-KS。通过测定17-KS浓度来衡量机体17-KGS的生成量。17-KS的生成可发生在氧化作用以前,其产生量在硼氢化物(borohydride)存在时减少,并可从总测定值中减去氧化前生成的量;同时四氢皮质醇和四氢化可的松也可转化成17,20-二羟皮质类固醇,最终在体外发生氧化,其量也可以测出。因此,17-KGS测定较17-OHCS测定检测的皮质醇代谢产物种类更多,而且还能测出21-脱氢类固醇如孕三醇等非皮质醇代谢产物。17-KGS变化与17-OHCS相似(CYP11B1和CYP21A2缺陷时除外,此类患者尿17-OHCS正常而17-KGS排泄增加,反映孕三醇和其他21-去氧皮质类固醇增多)。正常人尿17-KGS排泄量波动于21~69μmol/24h (6~20mg/24h),男女相同。过度肥胖者排泄增多。很多药物可以影响其结果,如青霉素可以升高17-KGS,而葡萄糖、甲丙氨酯、X线造影剂(胆影葡胺、碘肽葡胺)使其降低。虽然17-KGS测定可以检测更多的皮质醇代谢产物,但与17-OHCS测定方法比较,没有显示更多的优势。

血电解质和血气分析

几乎所有异源性CRH/ACTH分泌综合征患者的血钾都明显降低,一些患者还伴有低钾性代谢性碱中毒,可作为鉴别诊断的辅助指标。但约10%的Cushing病患者也有低钾血症,注意鉴别。

其他激素

如同时测定肿瘤异源分泌的其他激素或多肽(见前述),可帮助确诊。另外,同时存在的多肽激素为异源性CRH/ACTH分泌综合征提供有力证据,选择性静脉采样测定肿瘤标志物对肿瘤定位有一定帮助,可作为随访、判断治疗效果及预后的观察指标。有时,Cushing病患者循环肾上腺髓质素(AM)明显升高,并且岩下窦采血标本中浓度高于外周血标本,经蝶手术术后下降。

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