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No.26肾上腺疾病
焦点:

皮质醇增多症(库欣综合征)的诊断依据

典型的皮质醇增多症(Cushing综合征,一下简称CS)诊断没有困难。疑难CS的诊断步骤可分为以下3步:①功能诊断:即确定是否为CS,此可通过血皮质醇昼夜节律、24小时尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验来完成。②病因诊断:即明确属于CRH/ACTH依赖性还是非CRH/ACTH依赖性CS,此可通过血ACTH、低钾血症和碱血症、大剂量地塞米松抑制试验、美替拉酮(甲吡酮)试验、CRH兴奋试验来完成。③定位诊断:即明确病变部位是在下丘脑、垂体、垂体以外其他组织或肾上腺。一般采用的技术有CT扫描、MRI、碘标记胆固醇肾上腺皮质核素扫描、双侧岩下窦采样、海绵窦采样、胸腺静脉采样、111In标记奥曲肽肿瘤定位等,详见下表;各种诊断实验的优缺点见下2、3表。

用于诊断和鉴别皮质醇增多症的方法

用于诊断和鉴别皮质醇增多症的方法

用于初诊和确诊皮质醇增多症的各试验优缺点

用于初诊和确诊皮质醇增多症的各试验优缺点

注:以上所有的试验均受应激情况影响,并可能导致假阳性结果;UFC:urinary free cortisol,尿游离皮质醇;LDDST:low dose dexamethasone suppression test,小剂量地塞米松抑制试验;NSC:nighttime salivary cortisol,夜间唾液皮质醇;MSC:midnight serum cortisol,午夜血皮质醇;LDDST-CRH:low dose dexamethasone suppression-corticotrophin releasing hormone test,小剂量地塞米松抑制-CRH试验

皮质醇增多症病因鉴别试验的优缺点

皮质醇增多症病因鉴别试验的优缺点

注:HDDST:high-dose(8mg)dexamethasone suppression test,大剂量地塞米松抑制试验;DDAVP:desmopressin test,去氨AVP试验;BIPSS:bilateral inferior petrosal sinus sampling,双侧岩下窦采样;BJVS:bilateral jugular venous sampling,双侧颈静脉采样

上述诊断试验的实施过程也是鉴别以下6个问题的过程,它们是:①CS与急慢性应激性高皮质醇血症的鉴别;②CS与假性高皮质醇血症的鉴别;③肾上腺CS与Cushing病及异位CS的鉴别;④垂体病变与下丘脑病变的鉴别;⑤垂体ACTH瘤与ACTH细胞增生的鉴别;⑥CS分子病因的鉴别。

根据临床线索筛查CS

根据临床线索筛选病例可提高早期诊断率。在临床上,遇有下述表现应想到CS的可能:①外貌及体型的改变,如肥胖,尤其是向心性肥胖;②高血压,尤其是伴有低血钾者;③IGT或糖尿病;④不明原因的精神失常等表现;⑤多尿,尤其是伴尿钾排泄增多者;⑥久治不愈的创伤、感染或骨折;⑦不明原因的结合膜水肿;⑧血红蛋白升高,血细胞比容增加者或嗜酸性粒细胞计数减低;⑨不明原因的高皮质醇血症者。应特别注意从不典型的高血压、糖尿病、代谢综合征、多囊卵巢综合征、骨质疏松、抑郁症和肾上腺意外瘤患者中筛选CS。此外,妊娠期CS因症状不典型,易被妊娠本身和产科意外等情况掩盖,所以妊娠糖尿病和妊娠高血压亦应列为CS的筛查对象;但不推荐对其他患者作广泛的CS筛查试验。

CS的诊断试验主要是24小时尿游离皮质醇、1mg过夜地塞米松抑制试验和深夜唾液皮质醇(late-night salivary cortisol)测定。CS的诊断可分为一线试验(尿游离皮质醇、午夜血皮质醇测定和小剂量地塞米松抑制试验)和二线试验(CRH试验、去氨加压素刺激试验),而血ACTH测定主要用于CS的病因鉴别。CRH/ACTH依赖性Cushing病分为垂体ACTH分泌瘤与垂体外CRH/ACTH分泌瘤;非CRH/ACTH依赖性CS的病因在肾上腺皮质,但患者的血ACTH不一定明显降低。垂体ACTH分泌和异位CRH/ACTH分泌的鉴别主要依赖于CRH兴奋试验、大剂量地塞米松抑制试验、岩下窦插管采样和影像检查。

如果患者的尿游离皮质醇和血皮质醇升高且昼夜节律紊乱,可基本确定为高皮质醇血症,此时应首先排除应激性高皮质醇血症和假性Cushing状态。CS的筛选试验首推24小时尿游离皮质醇测定和过夜1mg地塞米松抑制试验。确定高皮质醇血症后,再测定血清ACTH、必要时进行动态试验和影像检查,如果病因仍不能确定,则进行双侧岩下窦插管采样,此为确定ACTH高分泌来源的最佳检查。诊断周期性CS要求UFC应连续3天,地塞米松抑制试验往往只能得到矛盾性结果,如果垂体无影像改变,而CRH兴奋加双侧岩下窦采样又不支持垂体ACTH瘤的诊断时,应特别注意异位CRH/ACTH分泌综合征可能。如果仍为阴性,应在病情追踪过程中,于CS发作期重复诊断试验。

从肾上腺意外结节中筛查CS

老年人CS和肾上腺意外结节的诊断较困难,一般可按图下图提出的方案进行 。

 老年皮质醇增多症的诊断实验与特殊实验流程

老年皮质醇增多症的诊断实验与特殊实验流程

一般皮质醇增多症的病因诊断和鉴别诊断流程

一般皮质醇增多症的病因诊断和鉴别诊断流程

注:CS:Cushing syndrome,库欣综合征;LDDST:low-dose DXM suppression test,小剂量地塞米松抑制试验;HDDST:high-dose DXM suppression test,大剂量地塞米松抑制试验;CRH:corticotropinreleasing hormone,促肾上腺皮质激素释放激素

老年人的肾上腺束状带增生,下丘脑的神经元数目减少,但下丘脑的CRH释放增多,血ACTH和皮质醇轻度升高,而地塞米松对内源性糖皮质激素的抑制作用减弱。在分析相关的检查结果时应注意,CS的诊断实验与特殊检查流程见下图,亚临床CS伴肾上腺结节的诊断程序见下图2。

 确诊的皮质醇增多症综合征病因诊断

确诊的皮质醇增多症综合征病因诊断

注:PPNAD:primary pigmented nodular adrenocortical disease,原发性色素性结节性肾上腺皮质增生;BIPSS:bilateral inferior petrosal sinus sampling,双侧岩下窦采样

 亚临床皮质醇增多症伴肾上腺结节的诊断程序

亚临床皮质醇增多症伴肾上腺结节的诊断程序

注:如意外结节有恶性表现或结节伴明显低钾血症不属于该检查流程范畴,应分别检查儿茶酚胺和肾素-血管紧张素-醛固酮系统

从特殊病例中筛查遗传性CS

除单纯的CS外,CS还可见于以下情况:①多激素分泌的肾上腺混合瘤(如醛固酮/皮质醇瘤、嗜铬细胞瘤/皮质醇瘤);②Carney复合症;③多发性内分泌腺肿瘤;④McCune-Albright综合征;⑤1型Apert综合征;⑥骨膜炎-痤疮-脓疮病-肥大性骨炎综合征(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis osteitis syndrome);⑦Behcet综合征;⑧PAPA综合征。当CS的临床表现不典型或以其他疾病的表现为主时,要注意排除这些临床综合征的可能性。

临床上的特殊病例也包括高度怀疑CS的非普通人群,如妊娠妇女、服用抗惊厥药的神经-精神病患者及肾衰和肾上腺意外瘤患者。这些特殊人群辅助检查的选择原则是:①妊娠者建议用UFC,不用DMX抑制试验;②用抗惊厥药的癫痫者不用DMX抑制试验;③肾衰者用1mg过夜DMX抑制试验,不用UFC;④周期性CS者用UFC或11PM唾液皮质醇测定;⑤肾上腺意外瘤用1mg过夜DMX抑制试验、11PM唾液皮质醇测定,而不用UFC作为判断指标。

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