1. TSU.TW
  2. 科目
  3. 内分泌学
  4. 内分泌腺疾病
  5. 肾上腺疾病
No.22肾上腺疾病
焦点:

特殊类型皮质醇增多症(库欣综合征)的症状表现

某些CS酷似精神病/甲亢/甲减/闭经-溢乳综合征/单纯性肥胖

以精神症状为主要表现的CS

以精神症状为突出表现的CS发生率约为80%,其中1/4为严重CS。这类患者的精神紊乱主要表现为少语、妄想、喜怒无常或有轻生行为,情绪多变及偏执特征,个别有定向障碍,反映中枢神经功能失调。可能与大量皮质醇减少酪氨酸(抑制性神经递质)浓度有关。大脑皮质兴奋状态与激素对神经系统的直接作用及高血压、动脉硬化、失钾等亦有一定关系,常误诊为精神分裂症。

以甲亢样症状为主的CS

主要表现为多食、善饥、手抖、心悸、多汗、食欲亢进,个别伴有甲状腺肿,甚至甲状腺功能也高于正常,但甲亢治疗不能改善病情;待CS表现逐渐显露而确诊为CS,肾上腺大部切除后,随着CS好转,甲亢样症状消失。因此,肥胖患者合并甲亢症状者要注意检查皮质醇及相关项目。如果甲亢和CS合并存在,则应考虑非CRH/ ACTH依赖性大结节肾上腺皮质增生(AIMAH)或McCune-Albright综合征可能。

以甲减为主要表现的CS

CS可出现明显水肿、便秘、乏力、怕冷、表情淡漠、嗜睡,皮肤无紫纹、无痤疮及多毛;甲状腺功能正常,服用甲状腺激素无效,但详细的实验室检查符合亚临床CS。

以闭经-溢乳为主要表现的CS

少见。Yama等在观察CS和Nelson综合征的高泌乳素血症时,推测存在以下可能:①肾上腺皮质激素生成过量,有利于泌乳素从垂体分泌或降低PRL的清除;②ACTH与内啡肽同时释放可刺激PRL分泌;③ACTH瘤压迫漏斗柄,导致高泌乳素血症。另有人观察CS患者基础PRL较正常人明显升高,注射胰岛素或TRH后,PRL反应减弱,认为高泌乳素血症是中枢神经递质调节紊乱所致。

以低骨量/骨质疏松为主要表现的CS

低骨量/骨质疏松是CS的常见并发症,但以单一骨质疏松作为首先表现者少见,常发生在椎骨和肋骨。可能因成骨细胞功能被直接抑制而致骨形成减少,也可能是由于皮质类固醇抑制小肠钙的吸收与肾小管钙的重吸收,引起负钙平衡而导致骨吸收增加。

以均匀性肥胖为主要表现的CS

有些CS患者在发病初期不出现典型的向心性肥胖,因而常被误诊为单纯性肥胖、高血压或隐性糖尿病。但在病情发展中相继出现皮肤痤疮、紫纹和月经异常等征象,最终出现典型CS的临床表现和实验室检查异常。

以皮肤痤疮为突出表现的CS

CS的痤疮的形态单一,表现为毛囊周围性丘疹(perifollicular papules)、毛囊口高度角化,多位于面部、胸部和背部,并伴有多毛;但深部囊性变及粉刺少见。原发性色素性结节性肾上腺皮质病(primary pigmented nodular adrenocortical disease,PPNAD)合并Carney综合征的患者往往有典型外貌改变和肾上腺表现,面部有较多点片状色素沉着斑,而肾上腺CT可能大致正常。女性患者遇有此种情况时,需注意与多囊卵巢综合征鉴别。

亚临床CS与肾上腺意外瘤

自从广泛开展高分辨B超、CT、MRI和PET-CT以来,“亚临床CS”已经相当常见,其主要病因是垂体ACTH细胞轻度增生或肾上腺意外瘤,有些肾上腺意外瘤分泌皮质醇,且具有自主性。一般来说,异位CRH/ACTH分泌综合征的病情发展快,表现较典型。但必须注意,低度恶性肿瘤(如类癌)所致者的病情隐匿,亦可能长期以亚临床CS的形式存在。临床上无典型CS表现,但可能有肥胖、高血压和糖尿病;UFC一般正常,血皮质醇昼夜节律可能异常,过夜小剂量地塞米松(1mg)可能不被抑制。手术切除肾上腺腺瘤后可出现一过性肾上腺皮质功能低下。如不治疗,有些患者会发展为典型CS。

当出现下列某些表现时,应想到亚临床CS可能:①轻至中度肥胖;②女性多毛或月经紊乱;③肾石病或低骨量;④抑郁、躁狂和认知功能障碍;⑤反复皮肤感染、牙周炎、结核播散、泌尿系感染或甲癣、体癣等;⑥不明原因的中性粒细胞增多;⑦生长停滞和青春期延迟;⑧肌萎缩或肌无力;⑨低钾血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常(IGT)或血脂异常。虽然这些患者的病情轻,但与临床CS相比,其心血管危险因素、高血压、向心性肥胖、糖耐量和血脂谱异常的发生率并不低。

皮质醇正常的CS

患者的临床表现(如向心性肥胖、高血压、低血钾、多血质、糖耐量和血脂异常、肌病、紫纹、皮肤真菌感染,等)均很典型,但血皮质醇正常甚至降低;此时不能否定CS的诊断,应密切追踪病情。引起临床表现与激素水平分离的原因有:

  1. 因为诊断或治疗需要使用了大剂量外源性人工合成的糖皮质激素;
  2. 垂体ACTH瘤(Cushing病)出现梗死或出血,因ACTH骤然下降而使皮质醇分泌显著降低;
  3. 患者处于周期性CS发作的缓解期;
  4. 糖皮质激素过敏感;
  5. 病情较轻的非CRH/ACTH依赖性肾上腺皮质大结节增生。

肾上腺皮质增生的形态多样

CS引起的肾上腺皮质增生大致分为以下3种情况。

  1. 原发性色素性结节性肾上腺皮质病/增生不良:原发性色素性结节性肾上腺皮质病(PPNAD)常发于青少年,通常为小结节性,血ACTH低或检测不到,大剂量DXM不能抑制皮质醇分泌,细胞质充满脂褐素小滴,可伴心房黏液瘤、皮肤色素沉着和外周神经损害等(见前述)。肾上腺病理特征为切面金黄,在萎缩的肾上腺皮质中分布有多个小黑色或棕色结节,多数结节直径<4mm,细胞中存在粗大的脂褐素颗粒。免疫组化显示突触素高表达。
  2. 非CRH/ACTH依赖性肾上腺皮质大结节增生:肾上腺异位受体表达,病因复杂,其临床表现亦与一般的CS有所区别。
  3. CRH/ACTH依赖性肾上腺皮质增生:单纯性弥漫性常见,伴有大小不等的结节,或多发性小腺瘤(较少见,结节性增生)。有人认为,这类结节性增生属垂体性,可能是弥漫性肾上腺皮质增生症与功能性腺瘤的中间型,多见于儿童,占85%。垂体瘤或垂体-下丘脑功能紊乱,ACTH分泌过多,在ACTH持续刺激下,肾上腺皮质增生发展为结节,甚而形成腺瘤。病理学上肾上腺腺瘤往往为多发性,肾上腺增大,肿瘤以外的肾上腺组织可增生、正常或萎缩。

肾上腺皮质癌引起混合型CS

混合型CS大致分为CS伴醛固酮分泌过多和CS伴儿茶酚胺分泌过多两种情况。混合型CS伴有醛固酮分泌增多以肾上腺性腺类固醇激素增多的表现最突出。女性表现为男性化,如多毛、痤疮、声音低粗、阴蒂增大。男性则表现为乳腺发育、性欲减退和体毛脱落等。24小时尿17-OHCS,尤其是17-KS与其他雄性激素代谢产物明显增高。部分患者可有盐皮质激素紊乱表现,出现显著低钾血症。

嗜铬细胞瘤伴发CS肾上腺皮质与髓质同时增生也可能是一种独立疾病或因嗜铬细胞分泌CRH/ACTH而导致肾上腺皮质增生。其机制可能为过多的ACTH和糖皮质激素增强了儿茶酚胺合成所必需的酪氨酸羟化酶、多巴胺-β-羟化酶、苯乙醇胺-氮-甲基转移酶活性,以致儿茶酚胺合成与释放增加。还有少数嗜铬细胞瘤本身可产生皮质醇,在切除嗜铬细胞瘤后,CS的症状随之消失。

异位CRH/ACTH分泌综合征的表现依病期和病情而异

异位CRH/ACTH分泌综合征主要是由于异位肿瘤分泌过多ACTH引起,少数是由于CRH分泌过多所致。

异位ACTH分泌瘤

常见于下颌与横膈之间的肿瘤(70%),特别是肺、胸腺与甲状腺。常见的肿瘤是小细胞型肺癌、胰腺癌、胸腺瘤、类癌、甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤。患者往往有色素沉着、衰弱、消瘦、水肿、低血钾性碱中毒及糖耐量减低等特征。如因甲状腺髓样癌、类癌等引起,因肿瘤生长缓慢,可有慢性CS表现。但肺癌引起者进展迅速,表现不典型,其主要诊断依据是血浆ACTH升高。ACTH(或皮质醇)对CRH无反应。腹部和胸部CT扫描能发现隐蔽肿瘤或增大的肾上腺。此外,在Ⅰ型多发性内分泌腺肿瘤综合征(MEN-I)中,偶见垂体ACTH瘤、肾上腺皮质增生或腺瘤(占25%~40%)。

异位CRH/ACTH分泌综合征的肿瘤一般恶性程度高,病情进展快,自然病程数周至数月,有原发肿瘤征象。以色素沉着、低血钾或低血钾碱中毒为主,而典型CS表现较少见。如果肿瘤较小,恶性程度低,发展较慢,病程较长,则可有典型CS表现。大剂量地塞米松不能使ACTH和皮质醇分泌抑制。

异位肾上腺肿瘤

异位肾上腺可位于肾门附近、肾脏、肾下极、肝脏、胰腺、肾上腺周围组织、子宫阔韧带、阴囊、阴道壁、卵巢等处。分泌CRH/ACTH的肿瘤亦可异位到肾上腺髓质,并与嗜铬细胞瘤合并存在。临床表现同CS。当两侧肾上腺全切除后,CS的症状无改善。增生的肾上腺皮质也受垂体ACTH控制。如果确实无法定位而CS的病因又可排除肾上腺肿瘤时,可采用阻碍肾上腺皮质激素合成的药物及垂体放射治疗或口服赛庚啶,以达到治疗目的。

分泌CRH/ACTH的胸腺瘤

可有上腔静脉阻塞表现,恶性胸腺瘤可伴眼内压升高。胃泌素瘤所致CS可引起难治性溃疡、高胃酸分泌和高胃泌素血症(Zollinger-Ellison综合征);胸腺神经内分泌肿瘤致CS可以表达多种细胞因子,其分泌的异源激素有降钙素、生长抑素、胃泌素、胰多肽、VIP、胰高血糖素、人绒毛膜促性腺激素-β、α-胎儿蛋白(AFP)、α-亚基、特异性神经元烯醇化酶(NSE)、GHRH、CRH和癌胚抗原(CEA)等,并可引起相应的临床表现。此外,类癌标志物有助于鉴定异源性CRH/ACTH分泌肿瘤的多激素分泌潜能,如嗜铬素A(chromogranin A)的表达增加见于胃、肠道、胰腺等神经内分泌瘤和类癌,但CRH/ACTH同时分泌过多的情况十分罕见。

儿童CS以生长缓慢/肥胖/性发育障碍为特征

儿童CS可以由肾上腺皮质增生、腺瘤和腺癌引起。发病后生长缓慢,但如果肿瘤分泌过多的雄激素,则肥胖幼儿的生长往往较同龄儿童快,但性腺发育障碍。女性患儿男性化,多毛,痤疮,性早熟。个别儿童可有半侧身体肥大。

双侧肾上腺皮质全切诱发Nelson综合征

双侧肾上腺皮质全切后发生的侵袭性垂体ACTH瘤称为Nelson综合征,多数发生在CS行双侧肾上腺皮质全切的患者中(5%~15%)。可能是存在垂体微腺瘤,在肾上腺增生并有大量糖皮质激素分泌情况下,对下丘脑-垂体呈一定的抑制作用。当肾上腺切除后,肾上腺皮质激素的负反馈作用减弱,使下丘脑产生更多CRH,刺激垂体ACTH分泌细胞增生,促使肿瘤的形成和发展。Nelson综合征患者有大量ACTH、MSH和β-促脂素(β-LPH)分泌,色素增加的程度远比慢性原发性肾上腺皮质功能减退患者明显。颜面、手背、乳晕、腋窝、甲床及手术瘢痕等处的皮肤,以及嘴唇、齿龈、舌缘、口腔、外阴等处的黏膜,色素沉着呈进行性加重;有时在指甲上也可见纵行的黑色条纹。与慢性原发性肾上腺皮质功能减退的区别是不因补给皮质激素而消退。垂体瘤压迫蝶鞍或鞍外组织而产生头痛、视力减退、眼睑下垂、视野缩小、眼底视乳头水肿、视神经萎缩等。妊娠前后可出现溢乳,可能系肿瘤破坏下丘脑-垂体的正常联系,导致垂体分泌泌乳素增多。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/3798.html

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学

栏目图文

  • 肾上腺解剖学:位置、
  • 肾上腺组织学
  • 肾上腺激素之:肾上腺
  • 肾上腺激素之:肾上腺
  • 肾上腺激素之:肾上腺
  • 儿茶酚胺:肾上腺髓质
医学医院知识

肾上腺疾病

  • [AD]
搜索 回顶部