慢性肾上腺皮质功能减退(阿狄森病)

慢性肾上腺皮质功能减退又称阿狄森病(Addison's disease),系由多种因素导致双侧肾上腺皮质功能长期明显减退而引起的一组症候群。其主要临床表现为皮肤黏膜色素沉着、血压下降、肌肉无力、精神萎靡、食欲不振和体重下降等。

病因及发病机制

分原发性和继发性两大类。原发性中约80%与自身免疫有关(自身免疫性Addison病),21-羟化酶是其重要的抗原。患者血清中常有多种自身抗体,如抗肾上腺抗体、抗甲状腺抗体、抗胃壁细胞抗体等。约近一半的患者常与其他自身免疫性疾病并发(自身免疫性多内分泌腺综合征)。此外,患者还常伴有其他内分泌腺异常,如性功能减退、甲状腺功能低下或亢进等。抗17-羟化酶和侧链裂解抗体是其合并多腺体自身免疫的一种标记。其次为结核、真菌感染、肾上腺出血、先天性肾上腺发育不全、结节病、淀粉样变、肿瘤转移、血色病、手术切除等。

其他原因有皮质激素合成代谢酶(如21-羟化酶、11-羟化酶等)缺乏、先天性对ACTH不应症、化学抑制剂和药物等。继发性见于脑垂体和下丘脑损伤导致ACTH分泌不足,或长期大剂量应用糖皮质激素,或长期使用ACTH抑制了下丘脑和脑垂体,停药后致肾上腺皮质功能低下等。

临床症状

起病缓慢,常在2个月至数年后逐渐出现症状。主要表现为皮肤和黏膜弥漫性色素沉着,水、电解质和糖代谢紊乱,以及多系统和脏器功能失常。

皮肤和黏膜色素沉着是本病的早期症状之一,也是本病的重要特征。色素沉着为全身弥漫性,但面部色素常分布不均匀。颜色多呈青黑色、棕黑色、古铜色、深褐色,以暴露、摩擦和压迫的部位最为明显,如前额、眼周、四肢屈侧、关节伸面、肩、腋、臀皱襞以及掌跖皮纹等处。乳晕、乳头、外生殖器、下腹中线和指(趾)甲根部等原色素较深处色素加深,痣、雀斑和瘢痕处的色素亦加深。唇、舌、牙龈和上颌黏膜有大小不一的棕色或蓝黑色斑点和斑片。Ibsen等认为多数新痣的发生可作为阿狄森病的早期征象。皮肤出现白斑常提示与自身免疫有关。偶可发生耳廓纤维化和钙化。

消化道症状有食欲不振(为早期症状之一)、恶心、腹胀、腹痛等。循环系统症状主要是头晕、眼花、心悸、低血压(危象时可降到0)。肌肉神经精神症状为肌无力、四肢麻痹、下肢软瘫、易激动、烦躁、失眠等。此外还可出现月经不调、闭经、停经、阳痿、毛发稀少、消瘦、体重减轻等其他内分泌症状。

实验室检查

  1. 血清电解质检测:低钠(<130mmol/L)、低氯(<99mmol/L)、高钾(>5mmol/L),钠钾之比<30,高血钙,低血糖,糖耐量曲线低平。
  2. 肾上腺皮质功能检测:24小时尿17-羟糖皮质激素(17-DHLS)和17-酮类固醇(17-KS)下降,一般<17μmol/L(5mg),重者<10.2μmol/L(3mg),或接近0,轻者在17~34μmol/L之间。24小时尿游离皮质醇(UFF)和血浆总皮质醇(PTF)低于正常。
  3. 促肾上腺皮质激素试验(ACTH试验):原发性肾上腺皮质功能减退的重者呈无反应,轻者早期可有低反应,继发性者为延迟反应。
  4. 血常规和血生化:正色素正细胞性贫血,中性粒细胞减少,嗜酸性粒细胞增多,淋巴细胞相对增多,血清尿素氮和肌酐增高。
  5. 其他:心电图示低电压、T波低平或倒置,PR间期和QT时间延长。Ⅹ线摄片、CT或超声波检查显示肾上腺增大(原发性)或缩小(继发性),或有钙化点(结核性)。

组织病理:表皮基底层色素增加,真皮层有嗜黑素细胞。

诊断及鉴别

临床表现有皮肤和黏膜弥漫性色素沉着以及食欲不振、体重减轻、血压下降、肌肉无力、精神萎靡等多系统和器官失常的症状。实验室检查示慢性肾上腺皮质功能减退。以24小时尿游离皮质醇和血浆总皮质醇下降最具诊断价值,PTF下降和ACTH升高是诊断原发性肾上腺皮质功能减退的最佳指针,ACTH试验可区分不全性和完全性、原发性和继发性肾上腺皮质功能减退,反应肾上腺皮质储备功能。本病需与下列疾病鉴别:

Riehl黑变病:色素沉着为褐色或灰蓝色,其边缘有毛囊周围的小色素斑点,黏膜一般无色素沉着。患者肾上腺皮质功能正常。皮肤病理示表皮基底层细胞液化变性,真皮浅层有较多的单一核细胞和嗜黑素细胞浸润。

血色病:是一种铁代谢紊乱性疾病,色素沉着呈灰棕色,面部为金属光泽的蓝灰色(铅色脸),常伴肝脾肿大、心脏肥大和糖尿病等。皮肤病理见真皮内有色素沉着和铁沉积,真皮深层的巨噬细胞、血管内皮细胞和汗腺上皮内有铁沉积。

异位ACTH综合征:临床表现类似库欣综合征,但肾上腺皮质功能不减退,皮肤和黏膜有弥漫性色素沉着(系垂体外恶性肿瘤如肺癌、胸腺瘤、胰腺或胰岛癌等产生大量的类ACTH、类MSH、LPH所致)。

Nelson综合征:多发生于因库欣综合征行双侧肾上腺全切或次全切术数月或2年后。皮肤色素沉着较阿狄森病深,且不会因皮质激素治疗而消退,有进行性增大的垂体腺瘤和垂体周围组织压迫症候群的症状。

预防及治疗

本病治疗目的是补足患者日常生活所需生理剂量的肾上腺皮质激素,维持下丘脑-垂体-肾上腺轴的正常功能,防止危象发生,同时积极针对病因治疗如结核。

饮食治疗:饮食中需有丰富的糖类、蛋白质、维生素,多钠盐,少钾盐,每日需摄入食盐10~15g。

皮质激素替代治疗:需终身治疗。主要是补充糖皮质激素,个别还需要补给盐皮质激素或性激素,剂量应个体化;在应激时如感染、手术等需增加糖皮质激素的量,以防危象发生,应激过后,逐渐恢复原量。糖皮质激素常选用可的松(25mg相当于皮质醇20mg),剂量为每日12.5~25.0mg,一般不超过37.5mg/d,可早餐后(8时)1次口服,也可早餐后服2/3,下午2~4时再服1/3,这样更接近体内皮质醇分泌的昼夜节律。也可选用氢化可的松或泼尼松。盐皮质激素有9-a氟氢皮质素(9-α-fluorohydrocortisone),剂量为0.05~0.1mg/d,早晨8时口服;醋酸去氧皮质酮(DOC A),1~2mg/d,肌内注射;3-甲基醋酸去氧皮质酮,每3~4周注射25~50mg。女性患者最好每日再口服些雄激素,如甲睾酮2.5~5mg。

维生素C:1~2g,加入葡萄糖液中静脉注射,每日1次,对色素沉着有效。

中医中药:可用右归饮加减:制附片5g,山萸肉5g,桂枝3g,生熟地各9g,山药、鬼丝子、补骨脂、仙灵脾、鹿角胶各9g,煎服。