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No.43肾上腺疾病
焦点:

肾上腺皮质功能减退症的检查与诊断依据

肾上腺皮质功能减退症(ACI)的诊断包括分型及病因诊断,其诊断程序见图3-15-33。在临床上,遇有下列情况时要想到慢性ACI可能:①长期乏力、食欲减退和体重减轻;②血压降低或直立性低血压;③皮肤色素沉着或皮肤色素脱失;④不耐寒、便秘、闭经、腋毛和阴毛稀少;⑤性欲下降、阳痿和睾丸细小;⑥生长延缓和青春期发育延迟;⑦低钠血症伴高钾血症;⑧空腹低血糖症或OGTT曲线低平;⑨1型糖尿病患者对胰岛素特别敏感,常规用量时发生低血糖症。

 肾上腺皮质功能减退症的诊断程序

肾上腺皮质功能减退症的诊断程序

具有典型肾上腺皮质危象表现者,结合实验室检查,急性ACI的诊断并不困难;但若发病急剧,与其他疾病症状相似或出现合并时则不易正确判断。因此,以下情况应考虑肾上腺皮质危象可能:①慢性原发性ACI患者出现发热、厌食、恶心呕吐或腹痛、腹泻;②不明原因的休克经补充血容量、纠正电解质及其他抗休克治疗后,病情仍无好转;③血栓性疾病、凝血机制障碍疾病和手术后患者的病情急剧恶化,出现血压下降、休克和胸、腹、背痛时。

根据需要选择辅助检查

一般实验室检查

多数患者有低钠血症和高钾血症。脱水严重者低血钠可不明显,原发性ACI者的高钾血症更多见,且多伴有血尿素氮升高;继发性ACI的高血钾一般不严重,因水潴留和稀释性低钠血症而血BUN不升高。少数患者可有轻度高钙血症(糖皮质激素促进排钙)。如伴有低钙血症和高磷血症提示合并甲旁减,少数患者伴有正细胞性正色素性贫血或恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少,淋巴细胞相对增多,嗜酸细胞明显增多。血糖和糖耐量试验示空腹低血糖症。心电图示低电压,T波低平或倒置,P-R间期与QT间期延长。

血浆皮质醇测定

严重的肾上腺皮质醇功能减退症患者由于血皮质醇基础值明显降低,尿游离皮质醇及17-OHCS亦低于正常。一般认为,血浆总皮质醇基础值≤3μg/ dl可确诊为肾上腺皮质减退症。血浆总皮质醇基础值≥20μg/dl可排除之,但脓毒血症和创伤患者的基础血浆总皮质醇≥25μg/dl才可排除,而急性危重患者基础血浆总皮质醇正常不能排除ACI。尿游离皮质醇通常低于正常,但无绝对可靠的鉴别值。正常人晚间血皮质醇浓度较低,此时的皮质醇浓度无诊断价值。尽管部分性肾上腺皮质醇功能减退症患者清晨血皮质醇基础值正常,但是快速ACTH兴奋试验及胰岛素低血糖兴奋试验提示肾上腺皮质储备功能下降。

血ACTH测定

原发性ACI血浆ACTH常升高(≥100pg/ ml)。血浆ACTH正常能排除慢性原发性ACI,但不能排除轻度的继发性ACI,因为目前测定方法不能区分血ACTH低值和正常低限值。

血/尿醛固酮测定

原发性ACI可能为低值或正常低限值,而血浆PRA活性升高;继发性ACI则血或尿醛固酮正常,其水平依据病变部位及范围而异,如肾上腺球状带破坏严重,则低于正常,如以束状带破坏为主则可正常或接近正常。尿17-OHCS和17-KS多低于正常或在正常范围内。血TSH、T3和T4可降低,血TSH持续性升高提示合并有自身免疫性甲减。

其他辅助检查

21-羟化酶抗原测定有助于原发性ACI的病因鉴别,测定自身抗体最经典的方法是用牛或人肾上腺切片作间接免疫荧光染色。有报道用放射标记的重组人21-羟化酶简单结合分析法测定肾上腺自身抗体其敏感性和特异性均较间接免疫荧光方法为高。结核病患者的肾上腺区摄片及CT检查可示肾上腺增大及钙化阴影,通常伴有活动性结核表现,胸片、尿结核分枝杆菌培养和皮肤结核菌素试验有助于结核病的确诊;但无肾上腺增大或钙化点不能排除结核,必要时可进行组织胞质菌补体结合试验,检查是否有组织胞质菌感染。其他感染、出血、转移性病变在CT扫描时可见肾上腺增大,而自身免疫病因所致者的肾上腺不增大。原发性自身免疫性ACI的其他内分泌腺功能障碍的诊断应依据血钙、血磷、血糖、FT3、TSH和甲状腺抗体确定。例如,伴1型糖尿病者应明确是否为1型自身免疫性糖尿病,伴甲减者应测定甲状腺自身抗体。如果发现血钙降低,应进一步检测血PTH。若有月经稀少或闭经,应测定血FSH和LH。对增大的肾上腺行B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸术可明确病因。怀疑肾上腺髓质神经病(adrenomyeloneuropathy,AMN)时应检测血清极长链脂肪酸(升高)。

胸片示多数患者的心脏缩小(垂直型),偶见心脏扩大,呈慢性扩张型心肌病样改变;但是ACI引起的心肌病经治疗后可恢复正常。针对下丘脑和垂体占位病变,可应用蝶鞍CT和MRI明确病因。

从顽固性低钠血症/休克/厌食/恶心呕吐/昏迷病例中诊断急性ACI

在急诊室或ICU病房,发现不明原因的顽固性低钠血症、儿茶酚胺抵抗性休克(catecholamine-refractory shock)或无法解释的昏迷患者时,应注意询问有无ACI病史,检查有无色素沉着,并进行血电解质、血糖和皮质醇等测定。如果休克患者在补充血容量、纠正电解质及其他抗休克治疗后,病情仍无好转,需要警惕急性肾上腺皮质危象可能。因为急性应激和合并感染、休克等原因,此时的血ACTH和皮质醇测定难以反映肾上腺皮质功能,因此对高度可疑者应在无绝对禁忌证(如未控制的感染、活动性消化性溃疡、近期胃空肠吻合术后、妊娠等)条件下,立即给予100~300mg的氢化可的松,进行治疗性诊断。

机体处于应激状态时有许多因素影响HPA功能,因而ACI的诊断有其特殊性:①CBG的波动范围很大,血皮质醇因应激而升高,但由于ACI的程度不同,血皮质醇升高的幅度是未知的,因而建议每6~12小时测定1次血皮质醇,如果>900nmol/L(33μg/dl)可基本排除ACI可能;②目前没有应激状态下的ACI诊断标准,胰岛素低血糖试验无诊断意义,而快速ACTH兴奋试验(快速synacthen试验)有一定价值,但使用的剂量未统一(250μg/次为常用剂量,而1μg/次为建议剂量);③如果随机血皮质醇水平<400nmol/L(15μg/dl)提示存在ACI,可考虑补充糖皮质激素;④待急性应激解除后重新评价HPA功能。

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