变应性肉芽肿病(丘格-斯特劳斯血管炎)

本病又称丘格-斯特劳斯综合征(Churg-Strauss syndrome,CSS)、丘格-斯特劳斯血管炎(vaseulitis of Churg-Strauss)、肉芽肿性坏死性脉管炎(necrotizing angiitis with granulomata)。本病是少见的累及多系统的血管炎,大部分病例在活动期出现皮肤损害。特征是初发哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增高(20%~90%)和伴有血管外肉芽肿改变的坏死性血管炎。

病因及发病机制

病因不明。有报道预防接种(乙肝病毒疫苗)、脱敏和突然停用糖皮质激素可能与该病的发作有关。白三烯的拮抗剂(如扎鲁司特)、阿奇霉素和游离碱可卡因与该病的发生可能也有关系。

发病机制尚不清楚。曾认为免疫复合物的沉积可能是引起本病的机制,现在认为由Th2反应介导的嗜酸性粒细胞是引起本病的效应细胞。嗜酸性粒细胞活化标志物-嗜酸细胞阳离子蛋白(cosinophil cationic protein)血清水平常与该病的活动性相一致,可作为预测该病复发的指标。最近根据对嗜酸性粒细胞的酶(主要碱性蛋白和神经毒素)和中性粒细胞的酶(弹力蛋白酶)和激活嗜酸性粒细胞的细胞因子的观察,发现这两种炎细胞在本病的发病中均起作用。

临床症状

特点是哮喘、嗜酸性粒细胞增高,轻度发热,经几个月或几年后发生其他器官如心、肝、脾、肾、肠及胰腺等弥漫性血管炎。可因心肌炎发生心力衰竭而死亡。本病分为三个期:第一期可持续数年,包括发热、过敏性鼻炎、鼻息肉、哮喘和外周血嗜酸性粒细胞升高,此期的哮喘开始于成人,这与过敏性哮喘不同;第二期是血管炎期,特征是累及几乎所有的系统,包括心脏、肺、肝、脾、神经、胃肠道、胰腺、肾、泌尿生殖道、肌肉骨骼系统,70%的病例有皮损;第三期的特征是过敏性鼻炎、哮喘及高血压(因肾损害、周围神经病引起)。呼吸道症状包括嗜酸性粒细胞肺炎。

约60%~70%的病例有皮肤损害,往往发生于疾病的后期。其中约5%有皮肤血管炎的表现。可触及性紫癜和浸润性结节是常见的皮损,常位于头以及四肢伸侧。手指可有坚实的无痛性丘疹。也可有血疱、坏死性网状青斑、游走性红斑、风团样疹、雷诺现象、指趾缺血、无菌性脓疱或水疱和浸润的丘疹。有报道在腭部可发生疼痛性溃疡。眼部病变比较少见,也为血管受累引起,表现为眼色素层炎、虹膜睫状体、视网膜、巩膜和神经炎,也可有眼睑和结膜的肉芽肿改变,还有报道发生视网膜分支静脉闭塞、眼眶假瘤改变。

变应性肉芽肿病症状:双下肢伸侧溃疡

双下肢伸侧溃疡(北京协和医院 李军提供)

大部分未治疗的病例可发生死亡,因心肌炎引起的充血性心力衰竭是最常见的死亡原因。

外周血嗜酸性粒细胞明显升高,有的嗜酸性粒细胞比例可高达75%,且与病情一致。约40%病例抗中性粒细胞质抗体(ANCA)阳性。常为核周型(P-ANCA),少数可胞质型(C-ANCA)阳性,与病情有一致性。但ANCA阴性不能除外诊断。血IgE可升高,血沉可升高。

组织病理

表现为小血管的血管炎,不仅累及浅表细小静脉,也累及较深、较大的血管。特征有三点:

  1. 内脏和皮肤的组织内有大量常为弥漫性的嗜酸性粒细胞浸润,有上皮样细胞、巨细胞与浆细胞的浸润;
  2. 血管外肉芽肿形成;
  3. 小动脉、小静脉的坏死性血管炎。

皮损可出现以上所有的改变,但也可不同时出现以上表现。肉芽肿改变中含有坏死的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞,严重的纤维素样变性,肉芽组织的增生。血管内无或极少有免疫复合物的沉积。

真皮血管炎性改变(HE染色×100)(北京协和医院 李军提供)

局部可见较多嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润(HE染色×400)(北京协和医院 李军提供)

局部可见较多嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润(HE染色×400)(北京协和医院 李军提供)

诊断及鉴别

诊断根据临床表现、实验室检查、组织病理学改变和胸部X线检查等。本病的三联症(哮喘、嗜酸性粒细胞升高和血管外肉芽肿)可与其他的疾病鉴别。1990年美国风湿病学会为了流行病学和治疗学研究,提出了诊断标准,包括以下几条:

  1. 哮喘;
  2. 嗜酸性粒细胞超过10%;
  3. 单神经炎或多神经炎;
  4. 非固定性肺部浸润;
  5. 鼻窦异常(炎);
  6. 组织病理有嗜酸性细胞血管炎,血管外的肉芽肿。

出现以上四条可以诊断。诊断的敏感性为85%,特异性为99.7%。

治疗

单用糖皮质激素有效,90%的病例可得到缓解;对于顽固的病例可加用细胞毒药物治疗。可单用环磷酰胺或与糖皮质激素联合治疗。也有用IFN-α治疗有效的报道。