变应性皮肤血管炎

本病主要累及毛细血管、微静脉、微动脉的小血管坏死性(白细胞碎裂性)血管炎,是皮肤科最常见的血管炎,儿童和成人均可累及,以青年女性多见。临床特征包括下肢斑丘疹、丘疹、可触及性紫癜、风团、结节或溃疡等。可伴有发热、乏力及关节痛,血沉快,可伴有内脏损害。

此病概念比较混乱,有不同的名称,实际上可能是一个疾病的不同阶段表现,包括:皮肤小血管血管炎(cutaneous small vessel vasculitis,CSVV)、变应性小动脉炎(arteriolitis allergica)、结节性真皮过敏疹(nodular dermal allergid)、Gougerot 1-5联综合征(mono-penta symptom complex of Gougerot)、皮肤过敏性血管炎(hypersensitivity angiitis/vasculitis variants confined to skin)、系统性变应性血管炎(systemic allergic vasculitis)、变应性血管炎(allergic vasculitis)、出血性细菌疹(hemorrhagic microbids)、结节性坏死性皮炎(dermatitis nodularis necrotica)、皮肤白细胞碎裂性血管炎(cutaneous leukocytoclastic angiitis/vasculitis)、皮肤系统性血管炎疹(cutaneous systemic angiitides)、皮肤坏死性血管炎(cutaneous necrotizing vasculitis)、主要累及小静脉的坏死性血管炎(necrotizing variant involving predominantly venules)等。

病因及发病机制

大部分患者找不到病因。本病的发病机制是Ⅲ型变态反应。能诱导免疫复合物形成的抗原很多。约60%与药物、食物、感染等有关。可能的致病因子包括:

  1. 感染:细菌如A型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌(有报道本病发生于急性感染后7~14日,我们统计8例中除2例不详外,余6例均有感染史,其中1例患右耳前先天性瘘管感染后发病,每当瘘管感染明显时则病情变重);病毒感染,如肝炎病毒(甲型、乙型和丙型)、单纯疱疹病毒、流感病毒、细小病毒B19、巨细胞病毒、EB病毒等;真菌感染如白念珠菌感染;原虫感染如疟原虫;蠕虫感染如血吸虫、盘尾丝虫感染。
  2. 异性蛋白及药物:包括胰岛素、青霉素、乙内酰脲、链霉素、氨基水杨酸、磺胺、噻嗪类、吩噻嗪类、维生素、苯丁唑啉、奎宁、链激酶、他昔莫芬、抗流感疫苗、口服避孕药及血清等。
  3. 化学品:如杀虫剂、除草剂及石油产物。
  4. 伴随疾病:少见,如SLE、干燥综合征、类风湿关节炎、皮肌炎、白塞病、高丙种球蛋白血症、冷球蛋白血症、肠吻合综合征(bowel bypass syndrome)、溃疡性结肠炎、囊性纤维病(cystic fibrosis)、原发性胆汁性肝硬化和HIV感染等;淋巴增生性肿瘤如霍杰金病、蕈样肉芽肿、成人T细胞白血病、多发性骨髓瘤,极少数实体肿瘤如肺、结肠、卵巢、肾、前列腺、头颈部和乳腺癌等病。

真皮血管与毛细血管纤维蛋白样坏死处有IgG、C3的沉积,还可有IgM或IgA。研究发现,只有IgA型沉积才发生肾脏病变,出现蛋白尿,肾脏活检也发现有IgA在肾小球系膜上沉积。

此外,其他的因素如抗中性粒细胞质抗体、炎症介质(如白三烯B4、组胺、IL-1、IL-6、TNF-α和干扰素)、凝血酶及黏附分子亦可能参与白细胞碎裂性血管炎的发病。补体系统、血小板的凝聚作用、纤维蛋白溶解异常也在血管内皮细胞的损伤中起作用。血管炎的发生可能还与小血管及周围大量聚集的后期凋亡中性粒细胞及核尘不能被有效及时清除亦有一定的关系。

临床症状

皮疹呈多样性,包括红斑、丘疹、风团、紫癜、水疱、大疱、脓疱、血疱、斑块、浅表小结节、坏死、溃疡等损害,其他的皮损包括网状青斑。

最常见的特征性损害是可触及性紫癜(紫癜性斑丘疹)。紫癜及紫癜性斑丘疹上可发生血疱、脓疱、坏死及溃疡(图3-15-1,图3-15-2,图3-15-3)。有的发展为真皮结节。皮疹小的针尖大小,大的可达数厘米。有时可有多形红斑样皮损,有的表现为红斑边缘形成一圈环状紫癜。第二个常见的损害是荨麻疹样的皮损,较通常的风团不易消退。鲜红色至紫红色,压之不退色。皮损易发生于血液淤滞的部位或受压迫的部位,如踝部和小腿(此处常可有水肿),不累及间擦部位,但亦可发生于全身各部位,特别是背、臀部,极少数病例可发生于面部、颊黏膜和肛门、外生殖器部位。常呈对称性分布。一般小片皮疹可无自觉症状,也可有轻度瘙痒、疼痛或烧灼感,较大的丘疹、结节或溃疡病变常有疼痛。单个皮疹通常在3~4周内消退,有溃疡的结节性损害可持续数月。消退后可留下色素沉着,或有萎缩性瘢痕。本病可侵及黏膜,发生鼻出血、咯血、便血。

变应性皮肤血管炎症状:臀部多数紫癜样斑丘疹

图3-15-1 臀部多数紫癜样斑丘疹

变应性皮肤血管炎症状:足部及小腿下方多数紫癜样斑丘疹

图3-15-2 足部及小腿下方多数紫癜样斑丘疹

变应性皮肤血管炎症状:手部前臂多数紫癜样斑丘疹

图3-15-3 手部前臂多数紫癜样斑丘疹

除皮肤黏膜症状外,2/3的病例可有发热及关节肿痛(少数可有关节炎),可有肌痛,全身不适等症状;1/3的病例有肾脏受累,主要为肾小球肾炎;如侵犯胃肠道,可发生食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、呕血和便血等;侵犯心脏可发生充血性心力衰竭;侵犯视网膜引起视网膜出血;有的病例X线检查有肺部弥漫性或结节样浸润性损害,也有报道发生胸腔积液者;有的可侵犯周围或中枢神经系统,表现为头痛、复视、咽下困难、声嘶、多神经炎和周围神经炎等;亦可侵及肝、脾等。

本病可分为皮肤型和系统型,前者仅表现为皮肤症状,后者常有明显的系统症状,但有时也不能截然分开。如出现其他系统累及的症状,则要考虑到是否有其他的血管炎性疾病如过敏性紫癜、混合性冷球蛋白血症、伴有结节性多动脉炎或伴有Wegener肉芽肿病。

除暴发型及严重内脏损害外,一般预后好,皮损常在数周或数月内消退。10%左右的病例可复发,使病程迁延数月至数年。

实验室检查 白细胞一般无明显变化,有时可增高。严重者有贫血。约1/5的病例嗜酸性粒细胞增高,一般占4%~8%,少数可达56%。急性发疹时有血小板暂时性降低。血沉快。肾脏受累者可有蛋白尿、血尿及管型。血清总补体可降低。

组织病理

根据取材时间及病情的严重程度不同,其病理变化可不同。典型变化是以真皮上部小血管为中心的节段性分布的白细胞碎裂性血管炎。有真皮毛细血管及小血管尤其是毛细血管后静脉内皮细胞肿胀、血管闭塞、血管壁纤维蛋白渗出、变性及坏死,红细胞外溢,血管壁及周围中性粒细胞的浸润伴有核碎裂,有少数嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润(图3-15-4)。

变应性皮肤血管炎症状组织病理:小血管壁纤维蛋白样变性,中性核碎裂(核尘),少量红细胞外溢

图3-15-4 小血管壁纤维蛋白样变性,中性核碎裂(核尘),少量红细胞外溢(HE染色×400)

Soler等1976年报道在坏死性血管炎浸润中,可有两种细胞类型:

  1. 低补体血症性血管炎,浸润细胞为中性粒细胞,并有纤维蛋白样渗出和核碎裂;
  2. 血清补体水平正常性血管炎,除中性粒细胞浸润和纤维蛋白沉着外,有淋巴细胞浸润。两者比较,低补体血症性血管炎核碎裂显著,沉积的纤维蛋白呈编织状外观,血管基膜增厚和表皮水肿也更显著。

新出现的皮损真皮乳头血管周围常有IgG、IgM或C3和纤维蛋白的沉积。电镜检查发现侵犯的血管为毛细血管后静脉,特别易侵犯直径8~30 μm的血管。

诊断及鉴别

1990年美国风湿病学会提出了过敏性血管炎的诊断标准(下表),该分类方法比较繁琐,但有其优点。

1990年美国风湿病学会过敏性血管炎的诊断标准(经典型)

1990年美国风湿病学会过敏性血管炎的诊断标准(经典型)

注:5条中至少3条可诊断。其诊断的特异性为83.9%,敏感性为71.0%。

根据发生于小腿及踝部为主的以可触及性紫癜为主的多形性损害,有反复发作倾向,即应考虑本病。但要作出正确的诊断,必须全面了解病史,仔细地体格检查,寻找病因。应了解是否有系统累及。要证实临床诊断,应选择适当病期的皮损活检。

治疗

总的原则是:仅有皮损时,用支持治疗,可选用抗组胺药、非甾体类抗炎药、己酮可可碱、秋水仙碱和氨苯砜;仅有溃疡性皮损,可选用沙利度胺、每周低剂量甲氨蝶呤和泼尼松治疗;有系统累及时,可选用泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素、INF-α(如有丙肝病毒感染)、静脉注射丙球(IVIG)、体外免疫调节法等。

一般治疗:本病为急性自限性疾病,如仅累及皮肤,治疗一般用比较温和的疗法。注意休息、适当的饮食,避免外伤和受凉,补充多种维生素。尽量减轻血液淤滞,抬高患肢。寻找病因并去除病因。对慢性感染病灶尤应仔细检查,除去病灶常可使症状迅速减轻或消退,抗生素治疗有一定价值。治疗伴随的结缔组织疾病或肿瘤等。

糖皮质激素:对于有系统累及或有溃疡的病例,可用糖皮质激素系统治疗,如泼尼松每日30~40mg,常可有效控制症状,尤其对有疼痛的皮损,发热及关节痛亦可得到改善,皮疹停止发展。在病情稳定后可逐渐减至维持量。

免疫抑制剂:对于病情进展快伴有严重系统累及时,可加用免疫抑制剂治疗。如环磷酰胺2mg/(kg·d)或每月冲击治疗,甲氨蝶呤每周5~20mg,硫唑嘌呤2mg/(kg·d),环孢素3~5mg/(kg·d)。

氨苯砜:用量每日50~150mg,不少报道对本病治疗有效。氨苯砜的作用机制可能是稳定溶酶体膜。

其他:非甾体抗炎药(NSAIDs)、抗组胺药可减轻症状。秋水仙碱每日0.5~1mg,连用2~3周后渐减量并停用。有报道用阿仑单抗(Campath-1H)、细胞因子抑制剂或拮抗剂、细胞间黏附分子抑制剂治疗有效。

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