隐球菌感染引起的病变

本病是由新生隐球菌引起的脑膜、脑、肺、皮肤或全身慢性、亚急性甚至急性感染。我国自1946年正式报道此病以来,几乎各地陆续有发现,近年来有增加的趋势。

病因及发病机制

新生隐球菌是本病的惟一病原菌。此菌广泛分布于自然界,可自土壤、水果、牛奶及人体中分离。约6~20μm大小,呈圆形。生长于组织内及培养基中者常具有一较宽的多糖荚膜,属病原微生物中最大的一种特殊荚膜。菌体内部常有大量反光颗粒。在室温及37℃条件下均可迅速生长,并可感染动物。

本病的传播途径尚未阐明,当病原菌入侵体内正值机体抵抗力下降时,即可直接蔓延并经血循环播散。故白血病、淋巴瘤或长期应用大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂等的患者中易并发本病。近来我国发现有其Gatti变种、Grubii变种、新生变种及尿素酶阴性变种感染者。

症状表现

可有下列几型:

肺隐球菌病

新生隐球菌几乎全部经肺部入侵而感染人体。症状有咳嗽、胸痛、无力、低热、体重减轻等,并且常有少量黏液痰或血痰,痰内存在病原菌。体征轻重不一,常见者为呼吸音减弱,偶可见胸部叩诊变浊,有胸膜摩擦音、肺部湿啰音等。

胸痛X线片具有四种表现:

  1. 下肺野呈分散孤立中密度的浸润灶,2~7cm大小,可向周边扩散有如肺癌、肺脓肿等。本型最为常见。
  2. 下肺有较大而广泛的浸润,加深了血管纹及结节影,愈合后多留有纤维化。
  3. 广泛的支气管周围浸润形成棉絮状阴影,有如活动性肺结核,但纤维化不明显,偶见有干酪样坏死或空洞形成,钙化较少见。
  4. 粟粒性肺结核型,常合并有淋巴瘤及白血病,肺野满布胶样小颗粒,但组织反应较轻。间或有小肉芽肿样病变形成并逐渐扩大而播散。

总之,本病的X线特点为以下肺野为主的浸润病变,但较少出现空洞形成及纤维化、钙化病灶,肺门淋巴结也较少出现肿大,可有肺萎缩、环状阴影、薄壁空洞以及蟹钳状阴影。

中枢神经系统隐球菌病

本菌好犯中枢神经系统,原因不明,可能与脑脊液中存在的天门冬素及肌酐有助于菌的生长有关。患者常诉前额、双颞或眼球后头痛,间歇发作,频度进行性增加,致病情逐渐加重。多伴有发热及颈强直、压痛、抬颈及抬腿征阳性等膜刺激征。有时发生脑实质局限性肉芽肿,出现单纯占位性病变的有关症状如恶心、呕吐、智力减退、昏迷、麻痹、偏瘫等。眼征有视物模糊、眩晕、复视、畏光、眼球麻痹、震颤、弱视、视盘水肿等。精神障碍可很显著,如易于激动、躁动、多言、乱语、记忆力减退乃至明显的精神错乱等。也可呈癫痫样发作,尿失禁,膝及跟腱反射消失或亢进。脑脊液多清亮,脑压升高,细胞数增加以淋巴细胞为主,糖及氯化物常降低而蛋白增加,胶金曲线呈“麻痹型”或“脊髓痨型”。墨汁涂片常可找到带厚荚膜的隐球菌。本病常伴发于艾滋病患者,且常是其死亡之原因。

皮肤、黏膜隐球菌病

常属播散病变之一,见于10%~15%的患者中。皮损为丘疹、痤疮样脓疱或脓肿,易溃烂(图3-7-41)。在原发接种感染的患者中多表现为局限的下疳型。此时有2/3的病例同时可以波及黏膜而呈结节性、肉芽肿性或溃疡性损害(图3-7-42)。

隐球菌感染

图3-7-41 头面部广泛散在分布黄豆至蚕豆大小不等的扁平丘疹,皮色,蜡样光泽,边缘凸起,中心微凹陷如盘状。陈旧皮损中心坏死结黑色痂,痂下为红色糜烂面。双手指关节肿大

隐球菌感染引起的面部病变

图3-7-42 面部泛发黄豆大至蚕豆大结节,红色或褐色,颊部结节融合成片,部分破溃结痂,呈黑色

骨隐球菌病

见于%5~10%的患者中。好犯颅骨及脊柱,但关节常不被波及。骨损害常呈慢性多发的散在破坏性病变,无骨膜增生,但可有肿胀及疼痛。X线无特殊表现。

内脏隐球菌病

系由播散引起。心、睾丸、前列腺、眼部等常可波及,但不波及肾、肝、脾、淋巴结等部位。胃肠道及泌尿生殖系统的感染与结核病相似。有时通过网膜下隙可直接侵及眼或通过血行播散而入眼色素层、视网膜、晶状体等。个别情况下可侵犯心脏,引起心内膜炎。

组织病理

视病期及受累器官而异。在脑组织内可以毫无组织反应,仅见有胶样黏液性水肿。脑膜呈慢性、非特异性非化脓性炎症反应,伴大量淋巴细胞及浆细胞浸润。在隐球菌性败血症中可呈急性化脓性反应。在慢性病灶内表现如结核性肉芽肿性改变。组织内可找到菌体(图3-7-43,图3-7-44)。

真皮层大量淡蓝染隐球菌菌体(HE染色×400)(南京军区南京总医院 桑红提供)

图3-7-43 真皮层大量淡蓝染隐球菌菌体(HE染色×400)(南京军区南京总医院 桑红提供)

隐球菌病 PAS染色见粘多糖荚膜(PAS染色×400)

图3-7-44 隐球菌病 PAS染色见粘多糖荚膜(PAS染色×400)(南京军区南京总医院 桑红提供)

皮肤黏膜隐球菌病有两型损害病变:

  1. 胶质性损害:组织反应小,局部有大量菌体麇集。
  2. 肉芽肿性损害:可有明显组织反应,包括组织细胞、巨噬细胞、淋巴细胞以及成纤维细胞浸润,可有坏死区。局部所见的菌体远较胶质性损害中者为少。

有时在同一皮损中可同时见到上述两型的病变存在。

诊断及鉴别

本病若能早期及时诊断及治疗,可以完全改变预后及避免或减少后遗症发生。早期诊断主要依靠临床医者的高度警惕,遇有可疑脑病时,即应作脑脊液检查如直接墨汁涂片有无厚荚膜的菌体(图3-7-45),并同时作培养。阳性者即可确定诊断。双夹心ELISA抗原抗体反应常可助诊断。

隐球菌病 分泌物镜检见大量圆形厚壁孢子,荚膜透亮、厚。(墨汁染色×100)

图3-7-45 隐球菌病 分泌物镜检见大量圆形厚壁孢子,荚膜透亮、厚。(墨汁染色×100)(杭州市第三人民医院 夏修蛟提供)

中枢神经系统隐球菌病应与结核性脑膜炎、颅内占位性病变、蛛网膜炎及其他颅内炎症等疾患相鉴别,关键还在于临床结合查菌以确定诊断。

预防及治疗

一般治疗:注意营养及休息,尚应积极治疗潜在性疾病。

药物治疗:可用氟康唑、伊曲康唑、优立康唑、大蒜素、氟胞嘧啶、两性霉素B及其脂质体等。

对皮肤黏膜的隐球菌病除全身应用抗真菌药以控制原发病灶外,还应辅以局部处理,如上述各类药物的不同剂型作局部外用治疗等。

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