念珠菌感染引起的病变

本病是由念珠菌属,主要是白念珠菌所引起的原发或继发性感染。

白念珠菌感染:鹅口疮症状图片

病因:主要由念珠菌属的白念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌、星形念珠菌及咼里念珠菌等引起。具真假菌丝及孢子等结构,无子囊孢子,存在于自然界及正常人的口腔、胃肠道、阴道及皮肤上,随着年龄和性别的不同,念珠菌在正常人体的分布也有所不同。大多是在全身或局部抵抗力降低时发病,其传染途径可为内源或外源性的。全身性感染多在大量应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等后使机体抵抗力减弱而引起,也可因医源性污染而发生。

症状表现

黏膜病变

1.口腔念珠菌病“鹅口疮”是白念珠菌感染最常见的一种表现。因新生儿口腔pH低,有利于白念珠菌生长,引起舌、软腭等上覆盖一层奶油白到灰色膜。可分散、融合或成片黏着于黏膜上,揭去后可留下红色渗出性基底。严重时可致黏膜溃疡及坏死。此膜虽不如白喉伪膜那样坚硬,但常更为广泛,可波及气管、食管及口角,可因组织肿胀而影响吞咽或呼吸。

成人鹅口疮临床表现与婴儿鹅口疮相似(图3-7-34)。念珠菌性唇炎可呈散在糜烂,常可分离出大量念珠菌。本病有时也可致舌乳头过度增生而呈“黑毛舌”或舌炎。

口腔上腭及舌部有成片白色黏附菌块,易刮除

图3-7-34 口腔上腭及舌部有成片白色黏附菌块,易刮除(编写者提供)

2.阴道炎及龟头炎 糖尿病、抗生素治疗及妊娠等可诱致阴道炎。阴道黏膜有黄色奶油样排泄物或成片灰白色伪膜。损害可呈轻度红斑的湿疹样反应至严重脓疱、剥蚀或溃疡。可波及会阴、阴唇及整个阴股部(图3-7-35,图3-7-36)。炎症重,痒剧(因本病常由性接触传播,详见第四篇性传播感染)。

念珠菌龟头炎 冠状沟及龟头散布红色丘疹或脓疱

图3-7-35 念珠菌龟头炎 冠状沟及龟头散布红色丘疹或脓疱(编写者提供)

念珠菌感染引起外阴部红肿,可见多数白色块状分泌物

图3-7-36 外阴部红肿,可见多数白色块状分泌物

念珠菌性龟头或阴茎包皮炎常由配偶念珠菌阴道炎传染。龟头及冠状沟可有浅红色糜烂及薄壁脓疱,但常找不到念珠菌,因有时念珠菌素皮试强阳性,可能系过敏所致。也可并发于糖尿病,呈股癣样改变,称腹股沟皮肤念珠菌病。

3.支气管及肺念珠菌病 前者如慢性支气管炎,有咳嗽、痰多,肺底有中至粗啰音。X线可见云团状和条状纤维化或支气管阴影加深。有人将本病分两型:一型可能属念珠菌过敏,病程慢,又称“品茶者”(tea taster)咳嗽,不一定找到念珠菌;另一型为进行性致死性肺念珠菌病,常可找到念珠菌。

原发肺念珠菌病较少见,病原念珠菌常大量存在,孢子数可达106/mL,痰涂片中易于找到菌。患者可有咳嗽、低热、盗汗、呼吸困难、体重减轻,咳出黏胶痰且带血,X线呈肺门及支气管阴影增宽或如粟粒结核样损害。在严重广泛感染时可波及全肺叶致完全实变,一般为散在支气管肺炎损害,严重者则呈大叶性肺炎。在支气管扩张时可出现空洞。当两叶以上肺遭波及时,常致呼吸衰竭而死亡。肺念珠菌病常由其他病灶播散或败血症等引起。

4.消化道念珠菌病 食管念珠菌病常由口腔念珠菌病发展而来。成人感染可继发于糖尿病、应用抗生素、糖皮质激素及放疗等,也见于各种肿瘤、血液病、内分泌疾患及其他消耗病。X线可见黏膜破坏粗糙,但其纵行折叠依然存在,钡餐可见其特殊外观,对诊断有帮助。

念珠菌性肠炎有时呈慢性“过敏性结肠炎”样表现,一般认为是因念珠菌或其产物过敏所致。

婴儿鹅口疮常致肛周病变,可无肠道症状,呈边界清晰的暗红色斑片,当融合、播散或因水疱破裂时,均可使边界不整。常波及臀、股内、外阴、下腹部及整个尿布区。伴轻度痒感,但成人肛门瘙痒可甚剧烈,且多于服抗生素后加重,因念珠菌被其激发而增生之故。

5.慢性皮肤黏膜念珠菌病分三类:

  1. 常见于胸腺缺损所致细胞免疫功能障碍,如:①胸腺发育不良不伴丙球蛋白缺乏症;②胸腺发育不良伴丙球蛋白缺乏症(瑞士型严重的联合型免疫缺陷病);③先天缺乏胸腺及副甲状腺(Di George综合征)。三者均可伴有念珠菌感染,但若仅有体液免疫缺陷时,常不致念珠菌感染的增加。
  2. 本病有时也见于多种内分泌障碍,如家族性青年型副甲状腺功能不全、肾上腺功能不全以及成人胸腺瘤。白细胞功能不全者也易致念珠菌感染,因其缺乏髓过氧化酶系统,念珠菌虽被白细胞吞噬但不能被杀死。
  3. 有时也可无潜在缺陷而发生非特异性慢性皮肤念珠菌病。后两类除与白念珠菌抗原有关外,患者血清内尚具有特异IgG,能够抑制正常人血清对白念珠菌的凝集反应。
  4. 念珠菌性肉芽肿与前三类的临床及病理方面均不相同。

皮肤病变

1.擦烂性念珠菌病 可原发或由其他病灶蔓延。最常见于腋、腹股沟、乳房下、臀裂、龟头及脐部。在典型红斑基础上糜烂渗出,边缘呈扇形,其周有卫星状水疱、脓疱或大疱,疱破后呈边缘不整的糜烂面。有时也可呈干燥、脱屑。本病常见于:糖尿病、肥胖或慢性酗酒外周血运不佳者或由于各种因素如潮湿、浸渍。

2.甲沟炎及甲真菌病慢性甲沟炎 可波及甲板引起甲真菌病,致甲板变硬、增厚、带棕色,并有条纹或沟(图3-7-37)。

念珠菌甲沟炎,甲周皮肤发红肿胀,甲板增厚,带棕黄色,有条纹

图3-7-37 念珠菌甲沟炎,甲周皮肤发红肿胀,甲板增厚,带棕黄色,有条纹

3.尿布皮炎 常继发于婴儿肛门及口腔念珠菌病,也可见于不卫生、不常换洗尿布的婴儿。可呈原发刺激性皮炎,也可侵入真皮,严重时可波及腋部、面部、结膜及其他部位(图3-7-38)。

图3-7-38 婴儿的外阴、臀部及大腿内侧,大片红斑,边缘有叶状鳞屑附着,并可见针尖至粟粒大水疱,疱壁破后形成环状鳞屑

4.扁平苔藓样皮肤念珠菌病 这型在以在常被忽视。起为红色斑丘疹,间或丘疱疹。婴儿、儿童中多见(图3-7-39),好发于颈及肩背等非间擦部,伴轻度痒感。有时也可呈脱屑性丘疹性损害,酷似扁平苔藓,抓后则有如皮炎、湿疹样,故易误诊。但查菌,尤其用革兰染色常可找到念珠菌。

颈部粟栽大至米粒大红色斑丘疹或丘疱疹,亦可成脱屑性丘疹性损害

图3-7-39 颈部粟栽大至米粒大红色斑丘疹或丘疱疹,亦可成脱屑性丘疹性损害

5.念珠菌性肉芽肿 本病及上述四病迥然不同,呈原发的富有血管的丘疹,其上有厚而黏着的黄棕色痂,有时突出2cm长,有如皮角。最常位于面部,也可见于头皮、指甲、躯干、腿及咽部。常伴免疫缺陷及淋巴细胞减少。有时患者死于潜在疾患(图3-7-40)。

慢性念珠菌病性肉芽肿 头面、尤其口周红斑丘疹及结痂,似脓皮病

图3-7-40 慢性念珠菌病性肉芽肿 头面、尤其口周红斑丘疹及结痂,似脓皮病(编写者提供)

系统性感染

较少见。近来随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗、导管插管等广泛的应用,使患者抵抗力降低而致侵袭感染。

1.尿路感染:常并发于播散性念珠菌病、糖尿病、妊娠、应用抗生素及不清洁的导尿管等时,女与男之比为4:1,可致膀胱炎。因尿中常可发现念珠菌,故只有当培养菌落数达1000/mL时才确诊为急性泌尿系感染。膀胱镜检查可见如鹅口疮或阴道炎的黏膜斑状伪膜。

本病常可因其他部位的病灶播散而波及肾皮质及髓质,病灶内可找到大量念珠菌菌丝及孢子,如后者为主时提示为近期感染。念珠菌性肾盂肾炎可致肾功能损伤。

2.心内膜炎:为一很特殊的类型。常由白念珠菌以外的念珠菌如近平滑念珠菌、高里念珠菌及星形念珠菌等所引起。症状与细菌性心内膜炎类同,包括发热、心脏杂音、充血性心力衰竭、贫血及脾大。但所致心瓣膜的赘生物常较细菌所致者为大,故更易产生大动脉的栓塞。发病诱因有:①原有瓣膜病变经抗生素治疗后或在应用心导管、静脉输液过程中,受到皮肤及肠道真菌的污染而逸人血内;②心脏外科手术后。据统计,15%的人工心瓣膜患者可致本病。

3.脑膜炎:较少见,常由呼吸系统及消化系统病灶播散而来。大多数患者伴有潜在疾病或曾用过抗生素、细胞毒药物及糖皮质激素。症状与一般脑膜炎相同,如头痛、颈项强直、克氏征及布氏征阳性等。可有局灶神经系统症状如失语、偏瘫等。少见症状尚有颅内压升高、视盘水肿等。甚至有复视、耳鸣、眩晕、痴呆及昏迷等症状。脑脊液可以表现正常,或单核细胞、多核粒细胞轻度增加。蛋白量甚高,糖量正常或降低。病程迁延,多为慢性经过,偶有报道如细菌性脑膜炎样暴发型。

4.败血症:本病日益多见,多出现于具有潜在基础病经抗生素、糖皮质激素治疗后,其中3/4伴肿瘤或白血病,25%左右的患者由热带念珠菌所致。

在导管插管、长期作静脉输液以及其他降低机体防御功能的药物影响下,常可发生一过性真菌菌血症,一般多数迅即恢复正常,在防御功能十分低下者则有可能发生败雌,出现发热、寒战、肾功能障碍等。其中75%的患者治疗无效而死亡。

念珠菌所致变态反应性疾患

由念珠菌代谢产物所致的变态反应称为念珠菌疹,此与一般所见的皮癣菌疹相似。

1.念珠菌疹:其临床、形态及分布均似皮癣菌疹。常为无菌性成群的水疱性损害,位于指间或身体各部位,如予脱敏或经治疗其他部位的念珠菌感染恢复后,皮疹即可相应消退。

2.湿疹、哮喘及胃炎:念珠菌病可致一系列变态反应,如皮肤变态反应,表现如荨麻疹及湿疹,如予皮下或皮内注射白念珠菌的提取物进行脱敏即可使之消退。其他部位变态反应的相应表现尚有尿道炎、胃炎、龟头炎、头痛等。如念珠菌大量繁殖引起机体较强变态反应时,可出现过敏性结肠综合征及远心性多形红斑样皮损。

组织病理

皮肤浅表性病变原发损害可如脓疱疮或角层下脓疱病,有时为海绵样变而易与Kogoj脓疱相混淆,其角质层内常只存在少量真菌,为白念珠菌菌丝及卵圆形的孢子,后者约3~5μm大小,常处于出芽期;菌丝分隔、分支,直径为2~4μm。念珠菌性肉芽肿呈明显乳头瘤样增生及角化过度,其真皮内见有致密的淋巴样细胞、中性粒细胞、浆细胞及多核巨细胞浸润,可深入真皮直至皮下组织。坏死的皮损区,在浸润的细胞周围可见念珠菌孢子及菌丝,内脏损害区也可广泛布满由孢子及菌丝组成的缠结块状物,而炎症却极轻微。

诊断及鉴别

所有患者的确诊必须有真菌培养的阳性结果。虽然新生儿鹅口疮的伪膜样损害具有特征性,然仅直接涂片一次找到念珠菌也不一定可以确诊,尚应排除白斑病、扁平苔藓、三期梅毒等疾病。阴道念珠菌病应与阴道滴虫病相鉴别。系统感染时也应与其他真菌病、结核、肿瘤以及其他慢性细菌感染相鉴别。

预防及治疗

应除去一切与本病发生有关的诱因,如广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的应用以及长期浸渍等,积极治疗并发的潜在疾病。同时应积极进行抗念珠菌的药物治疗。

局部病变可用1%~2%甲紫或制霉菌素制剂,对顽固患者后者可加量至20万U/mL,或制成阴道栓剂或气雾吸入。系统感染者可用两性霉素B或其脂质体、帕沙康唑、氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净等静脉滴注或口服克霉唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑及氟胞嘧啶等。具免疫缺陷者可并用转移因子、IFN等。近年来发现本病患者常伴有铁缺乏,因之有人建议抗念珠菌药物与血清乳铁素(lactoferin)等合并应用,常可增进疗效,严重者还可合用GM-CSF等。

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