麻风的预防及康复治疗

联合化疗

联合化疗(multidrug therapy,MDT)由于氨苯砜耐药病例及其他抗麻风药物耐药病例的出现,单用任一抗麻风药物治疗均可能产生耐药性,因此WHO化疗研究组于1981年推荐对麻风采用联合化疗。

联合化疗是采用两种或两种以上作用机制不同的有效杀菌性化学药物治疗。在目前的麻风联合化疗方案中,必须包括强效杀菌性药物利福平。WHO所推荐的联合化疗方案是最低有效方案,但不反对应用作用更强或疗期更长的方案。

WHO推荐的联合化疗方案

多菌型方案(成人):利福平600mg每月1次,监服;氯法齐明300mg每月1次监服及50mg/d自服;氨苯砜100mg/d自服;疗程24个月。

少菌型方案(成人):利福平600mg每月1次,监服;氨苯砜100mg/d自服;疗程6个月,各年龄段药物剂量见表3-3-2。

表3-3-2 各年龄段药物剂量表

WHO推荐的麻风联合化疗方案

对于多菌型麻风,联合化疗方案能迅速中止传染和防止耐药的发生。未治瘤型患者在开始联合化疗后,结节和斑块于治疗6~12个月基本消退,但红斑及浸润需1~2年才能完全消退,然而BI的下降并不比氨苯砜单疗快。WHO麻风化疗科学工作组的3年临床试验结果表明,多菌型麻风用联合化疗治疗,BI每年平均下降0.62;江苏省扬州市的现场报道表明,BI每年平均下降0.69左右,与以上报道接近。上述结果表明,联合化疗亦不能改变多菌型麻风BI的下降速率,这是由于多菌型患者固有的免疫缺陷所致。然而多菌型麻风用WHO两年固定疗程的联合化疗方案治疗,由于利福平的强效杀菌作用,在停止联合化疗后,BI还会继续下降,直至阴转。故一般认为多菌型麻风无需采用联合化疗连续治疗到皮肤查菌阴性。

评价联合化疗疗效最重要的指标是完成治疗后的复发率。目前关于多菌型麻风用联合化疗治疗2年的前瞻性复发研究表明,总的复发率为0~20%。现有的报道表明,多菌型麻风高菌量患者,经多菌型方案治疗2年的复发率可高达13%~38.9%。结果提示,尽管联合化疗的杀菌作用很强,但仍不能解决复发问题,对部分初期BI高的多菌型患者中可能出现少数复发病例应有思想准备。

对于少菌型麻风,WHO推荐的少菌型麻风联合化疗方案,在治疗6个月停止治疗时,仍有30%~70%的患者病情活动。由于少菌型患者机体有一定的免疫力,停止治疗后,活动性皮损会继续消退,但严密监测发生Ⅰ型麻风反应的可能性极为重要。研究表明WHO少菌型麻风联合化疗的复发率比氨苯砜单疗低得多。

WHO推荐用于特殊情况的联合化疗方案

  1. 因变态反应或肝病不能服用利福平或对利福平耐药的多菌型麻风:氯法齐明50mg/d加下列三种药物(氧氟沙星400mg/d、米诺环素100mg/d、克拉霉素500mg/d)中的两种,治疗6个月,继之以氯法齐明50mg/d加米诺环素100mg/d或氧氟沙星400mg/d,再治疗18个月。
  2. 因皮肤色素沉着而完全不能接受氯法齐明治疗的多菌型麻风:以氧氟沙星400mg/d或米诺环素100mg/d替代WHO多菌型麻风联合化疗方案中的氯法齐明;鉴于氯法齐明对Ⅱ型麻风反应有预防和治疗作用,应尽量说服患者接受氯法齐明治疗。
  3. 对氨苯砜治疗有严重毒性作用者:应立即停止氨苯砜治疗。多菌型麻风用多菌型方案中的利福平和氯法齐明两种药物治疗即可,可以不服氨苯砜,亦无需加用其他药物;如少菌型患者对方案中的氨苯砜治疗有严重不良反应,可以氯法齐明代替,其剂量同多菌型方案,疗期为6个月。
  4. 单皮损少菌型麻风一次量治疗方案:近来证实由利福平(RFP)600mg、氧氟沙星(OFLO)400mg和米诺环素(MINO)100mg三种药物组成的ROM方案是第一个可完全监服的每月服用1次的方案。WHO推荐该方案对单皮损少菌型麻风一次量治疗,是一可接受且经济有效的替代方案。据报道该方案每月1次,疗期24个月,对多菌型麻风的疗效相当于WHO多菌型联合化疗方案。

联合化疗的临床治愈标准

按WHO规定,麻风患者完成联合化疗后即为治愈,尽管此时一些患者皮损尚未完全消退和(或)皮肤涂片查菌仍为阳性。因为大多数完成治疗的患者,在联合化疗停止治疗后,皮损会逐渐消退,皮肤涂片查菌亦会逐渐阴转。我国卫生主管部门规定,完成联合化疗的患者应监测至活动性症状完全消失,且皮肤涂片查菌阳性者待阴转后每3个月查菌1次,连续2次持续为阴性者,以及皮肤涂片查菌阴性者在活动性症状完全消失后皮肤查菌仍为阴性者,才为临床治愈。这将有助于早期复发和麻风反应的观察及处理。

麻风复发及处理

联合化疗复发的诊断标准

少菌型麻风:在完成WHO少菌型联合化疗方案治疗6个月后,在监测期或其后原损害再活动或加剧,或又发生新的麻风症状和体征。

多菌型麻风:在完成WHO多菌型联合化疗方案治疗2年后,又出现下列情况之一者:

  1. 已达临床治愈标准后又发生新的活动性皮损,或虽未达临床治愈标准但损害加剧,或其病情趋向静止后原有皮损再活动,如浸润加剧和皮损扩大者。
  2. 皮肤涂片查菌持续阴转后,在监测期或其后又重现抗酸杆菌,且任一部位细菌密度≥++者;或在监测期或其后皮肤查菌虽未阴转,但连续2次皮肤涂片检查,任一部位细菌密度较前增加++或++以上,或有完整染色菌者。
  3. 皮肤活检的组织病理学检查抗酸染色阴转和肉芽肿完全消退后,又重现活动性麻风特异性病理改变,抗酸染色细菌密度在++或++以上,且有完整染色菌者。
  4. 鼠足垫接种证实有活菌者。

联合化疗后复发的治疗

联合化疗后复发患者化疗方案的选择,一般来说,少菌型麻风复发后仍为少菌型者,可重新予以WHO少菌型方案治疗;其中部分可转变为多菌型,对这种病例应予WHO多菌型方案治疗。多菌型麻风复发后大多仍为多菌型,可重新予以WHO多菌型方案治疗;多菌型麻风复发后亦可表现为少菌型麻风,对这样的病例仍应重新予以WHO多菌型方案治疗。

氨苯砜单疗治愈者复发,主要是指以往长期采用氨苯砜单疗而致氨苯砜耐药复发,也包括氨苯砜治愈者因持久菌而复发的患者。此种病例可再用WHO多菌型方案治疗一个疗程。

因利福平耐药而致复发的多菌型患者,已如前述,以氯法齐明50mg/d加下列三种药物(氧氟沙星400mg/d,米诺环素100mg/d,克拉霉素500mg/d)中的两种治疗6个月,继之以氯法齐明50mg/d加米诺环素100mg/d或氧氟沙星400mg/d再治疗18个月。

麻风反应的处理

一般处理

  1. 解释病情,争取患者的配合;
  2. 轻、中度反应可在门诊治疗、随访观察,重度反应需住院治疗;
  3. 神经肿痛的患肢应予休息、保暖,必要时予夹板固定。

药物治疗

一、Ⅰ型反应

氯喹:适用于轻度Ⅰ型反应,躯干四肢见有轻度高起的水肿性红斑,但面部无反应性皮损,无面、手、足水肿,且亦无神经疼痛和触痛者。剂量为0.125g,每日2~3次,疗程2~3周,大多可获好转。

糖皮质激素:适用于中、重度Ⅰ型反应,皮损红肿明显,有时可破溃;面部有水肿性皮损;有1条或多条神经肿大,疼痛较剧烈;或体温高,全身虚弱,面、手、足水肿;泼尼松40~60mg/d,待反应症状控制后逐渐减量。维持治疗时间视反应程度和病人类型而定,一般为4~6个月,有时需延至1年甚至更长。再次反应时,泼尼松的剂量比以前的剂量要高10~15mg/d,待反应控制后,再小心地减量。糖皮质激素治疗Ⅰ型麻风反应的疗程较长,初始剂量宜大,待症状控制后逐渐减量至停药,以免病情反跳或长期应用致药物依赖。长期用糖皮质激素治疗的患者应注意其治疗期间的不良反应,及时适当处理。

雷公藤多苷片:20mg,每日3次,可用于中、重度反应。此类药宜与其他抗反应药[如沙利度胺和(或)泼尼松]合用,以减少其他抗反应药物的剂量。在疗程中应加强不良反应的临床观察和处理。

二、Ⅱ型反应

患者如仅有少量轻度触痛的麻风性结节性红斑(ENL),皮肤无破溃,神经或其他器官未受累,可予对症治疗,同时注意有无可促进ENL发展的情况。其他所有中、重度ENL患者,均需采用抗反应药物治疗。

沙利度胺:该药对90%以上的ENL患者均有效。初始剂量为400mg/d,分3~4次服用,待反应控制后每周减量100mg,至50~100mg/d为维持量,维持治疗时间可为数月甚至更长。为减轻沙利度胺开始服用时的嗜睡作用,初始剂量也可为200mg/d,分2次口服,通常在3~5天内将剂量增至300~400mg/d,待反应控制后,开始逐渐减量至50~100mg/d为维持量。长期依赖糖皮质激素的ENL患者用沙利度胺治疗时有助于撤掉糖皮质激素。在早期研究中所用沙利度胺的剂量较大,但后来发现用100~200mg/d治疗也往往有效。沙利度胺400mg/d控制严重ENL的疗效优于糖皮质激素,患者一般耐受良好,其严重毒性作用是可致畸胎,孕妇禁用,育龄妇女慎用。该药还可能引起白细胞减少、心动过缓、嗜睡、头晕、视物模糊、口干、疲乏和便秘等,偶可引起中毒性周围神经炎。

泼尼松:适用于中、重度Ⅱ型反应,特别是有许多ENL伴高热、ENL合并神经炎、ENL破溃和化脓、ENL反复发作以及有其他器官(如眼、睾丸、淋巴结和关节)受累者。初始剂量宜大,一般为30~40mg/d,但每天剂量不宜超过1mg/kg,可望在1~2天内明显地控制症状。如无神经炎,一旦急性症状控制后,可较快地减量至维持量,以防病情反跳或长期对糖皮质激素的依赖,然后逐渐停药。一般总疗程为12周。

氯法齐明(B663):该药兼有抗麻风及抗炎症作用,可用于预防和治疗Ⅱ型反应。重度ENL长期依赖糖皮质激素者,用氯法齐明治疗可撤除糖皮质激素。然而氯法齐明治疗Ⅱ型反应的疗效较慢,要在治疗4~6周后才慢慢显示出来,因此Ⅱ型反应患者在用该药治疗的同时,应继续糖皮质激素治疗,或对严重ENL患者用氯法齐明治疗时,开始时也同时应用糖皮质激素治疗,直到反应完全控制。在成人,氯法齐明的开始剂量为300mg/d,一般在反应消退后1个月左右,再缓慢地减少糖皮质激素的剂量。当糖皮质激素撤掉以后,病情稳定,即可缓慢减少氯法齐明的剂量,至维持量50~100mg/d。Ⅱ型反应对糖皮质激素依赖者亦可将氯法齐明和沙利度胺合用。用大剂量氯法齐明治疗的患者,除发生皮肤色素沉着和鱼鳞病样改变外,少数可出现明显的消化道症状和腹痛。有的腹痛相当严重,可能与长期大剂量治疗,氯法齐明结晶沉积在肠黏膜,引起以异物巨细胞和淋巴细胞为特征的非特异性肉芽肿有关。在停用氯法齐明后8~10周内,腹痛症状可消失。

神经炎的处理:Ⅰ型和Ⅱ型反应中均有神经炎表现,包括神经粗大、疼痛、触痛、感觉丧失和肌肉瘫痪。糖皮质激素和沙利度胺治疗都可减轻神经疼痛。糖皮质激素可迅速减轻神经内水肿和缓解对神经纤维的压力。在Ⅰ型反应中,除了神经水肿外,细胞免疫反应引起的神经内肉芽肿也可引起对神经纤维的压迫,因此必须同时进行抗麻风治疗,使神经内肉芽肿逐渐消退。在严重Ⅰ型反应中,用小夹板固定限制肢体活动有助于减轻疼痛,促进痊愈。关节尽量固定在功能位,保持到炎症消退后拆除小夹板,先做轻微的被动锻炼,以后再做主动锻炼,以促使肌肉功能恢复和预防关节强直。

虹膜睫状体炎的处理:对虹膜睫状体炎必须予以强化治疗,鉴于氯法齐明兼有抗菌及抗炎作用,患者应予大剂量氯法齐明治疗数月,然后继续用该药小剂量治疗一个阶段以确保眼内麻风杆菌为阴性。此外尚应予下列治疗措施:散瞳,常用散瞳剂有1%阿托品眼药水,每日2~3次滴眼,或晚上加用眼膏。如对阿托品过敏者,可用0.5%东莨菪碱滴眼。上述药物不能奏效时,可用混合散瞳剂(1%阿托品、0.1%肾上腺素、4%可卡因各等量配制)0.3mL,结膜下注射,注意有严重心血管疾病者忌用。糖皮质激素眼药水滴眼,轻症患者常用0.5%泼尼松龙混悬液或0.1%地塞米松眼药水每0.5-1小时滴眼1次,直至临床症状明显改善后适当减少滴眼次数,病情稳定后每日滴眼2~4次,维持一定时间。效果不佳者可用地塞米松2.5~5mg,每日1次,结膜下注射。重症患者除局部用药外尚需糖皮质激素系统治疗。此外,热敷、卧床休息、服止痛药以缓解症状。如眼内压高,可予乙酰唑胺250mg,每日3~4次,至眼压正常。局部外用糖皮质激素3周或3周以上者,必须观察眼压,以防发生糖皮质激素性青光眼。如已发生青光眼则立即停用糖皮质激素。因后粘连而致瞳孔不规则的患者,应行虹膜切除术,以防继发性青光眼。虹膜睫状体炎患者应避免使用毛果芸香碱或其他缩瞳药。

睾丸副睾炎的处理:患者需卧床休息,给予止痛剂和糖皮质激素口服,用悬带托起阴囊等。

麻风反应时的联合化疗

在麻风联合化疗中发生麻风反应,应在抗麻风反应的同时,继续原来的标准联合化疗。在完成联合化疗后的监测期及以后发生的麻风反应,不管何型麻风,在应用糖皮质激素抗反应治疗时,亦应同步给予相应规则的联合化疗,以防细菌增殖和扩散导致复发。

神经损害并发症的处理

用温水浸泡干燥的手、足,继之用油脂摩擦以保持皮肤湿润和柔软。胼胝要用浮石或有摩擦作用的锦纶垫摩擦。裂口必须加以覆盖使之痊愈。麻风残疾是由于神经损害引起,必须让患者自己认识到这一点,从而尽可能减少损伤。有手或足麻木的患者必须认识到每天自我护理的重要性,尤其在做有潜在危险的工作时,注意自我保护和注意对伤口的检查。要使每个患者认识到有潜在危险的情况,如烹调、修理汽车或吸烟。

麻木足必须穿适当的保护鞋。一旦发生畸形如爪形趾,必须穿特殊的保护鞋确保压力点得到保护和重力分布均匀。必须教会患者探究损伤的原因,从而可进一步避免损伤的危险。足底溃疡的发生是由于骨突部位的压力增加所致。对足底溃疡的处理是休息。麻风的足底溃疡如果避开承受的重力则可痊愈,直至溃疡愈合后才能承受重力。为防止溃疡复发必须提供适当的防护鞋。

肌肉的无力和麻痹,需采用理疗以恢复功能,防止挛缩。要教育有挛缩的患者进行锻炼以防止固定。手和足的挛缩、垂足、垂腕、眼睑闭合不全、睑内翻和睑外翻可予外科处理。

麻风的预防

目前的麻风防治策略是早期发现病人,及时用联合化疗普遍治疗病人,从而达到控制传染源,逐步减少麻风的传染和发病,最终达到完全消灭麻风的目标。

  1. 及早发现病人。
  2. 用联合化疗普遍治疗病人。
  3. 化学预防 鉴于氨苯砜耐药的普遍发生,目前氨苯砜作为麻风化学预防的药物,已无实际意义。利福平一次量(25mg/kg)口服,估计其保护效果为35%~40%;由利福平600mg、氧氟沙星400mg和米诺环素100mg三种药物组成的ROM方案一次服用,亦可用于麻风的预防。鉴于麻风的患病率较低,对健康人群普遍进行化学预防是不经济的。然而对一些特殊人群,如麻风患者特别是多菌型麻风患者的家庭接触者,尤其是儿童接触者定期予以化学预防,对降低家庭内发病是有意义的。然而化学预防药物一次服用,其保护作用随时间的延长而下降,在一定期间内需定期间隔服用。
  4. 卡介苗(BCG)接种在已经开展的一些随机对照试验中,BCG预防接种显示能降低麻风发病的危险。其保护作用可高至40%~80%。
  5. 麻风防治与综合性卫生机构相结合 鉴于麻风防治尚无有效的疫苗可用,因此麻风病例的发现和治疗工作必须持续开展。在麻风低流行条件下,防治工作完全依靠专业队伍显然是不经济的。为了使麻风的病例发现、联合化疗、畸残预防和康复工作得以持续开展,应当创造条件,实施麻风防治与综合性卫生机构相结合,动员综合性医务人员特别是皮肤科医生参与麻风防治工作。

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内容拓展

    麻风的诊断与鉴别依据

    对麻风的诊断必须十分慎重,除非有足够的证据,否则切勿轻易确诊。然而麻风在发生神经不可逆性损害之前的早期发现、早期治疗是及时中[麻风病]

    麻风组织病理

    TT 表皮破坏严重;表皮下没有“无浸润带”;真皮内有典型的上皮样细胞肉芽肿变化,可见较多的郎罕巨细胞;淋巴细胞很多,紧密包[麻风病]

    麻风反应(Ⅰ型、Ⅱ型、卢西奥现象)

    麻风反应是指在麻风的慢性过程中,由于免疫状态的改变而突然发生的病情活跃或加剧,如原有皮损急剧红肿、扩展,骤然出现许多新皮损,或兼[麻风病]

    麻风的眼损害(麻风致盲)

    麻风引起的失明是严重的并发症。麻风的眼损害可分为原发性和继发性,前者是由于麻风杆菌的直接侵犯,如角膜麻风瘤及虹膜和睫状体病变[麻风病]

    麻风对病人神经的损害

    在麻风临床表现中,几乎所有患者均具有不同程度的周围神经损害,但神经粗大的出现一般比皮损迟。受侵犯的周围神经除皮神经外,一般最多[麻风病]

    麻风少见的症状表现

    一、纯神经炎麻风是一种临床上仅有周围神经干呈不对称性受累而无任何特异性皮损或皮损史的麻风,多见于印度和尼泊尔。一般认为纯神[麻风病]

    麻风分类及各型麻风的症状特点

    麻风的潜伏期:为2~5年,短者3个月,长者可在10年以上。麻风潜伏期的长短往往与暴露的型别有关,长期暴露于瘤型麻风的儿童接触者,其潜伏期[麻风病]

    麻风的传染方式

    麻风传染源至今公认的传染源是未经治疗过的麻风患者,其中多菌型(MB)患者皮肤及黏膜处含有大量的麻风杆菌,是最重要的传染源。估计,多菌[麻风病]

    麻风病因/病原菌:麻风分枝杆菌(麻风杆菌)

    麻风分枝杆菌(麻风杆菌)(mycobacterium leprae),是麻风的病原菌,系由挪威学者汉森于1873年发现。1879年德国学者奈瑟等用抗酸染色法予以[麻风病]

    我国麻风病的防控

    麻风是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病,主要侵犯人的皮肤和周围神经。1985~2000年的15年间,全球麻风发现病例数及发现率基本保持[麻风病]

中华皮肤病30年研究成果

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